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1、注册号有机房曳引驱动电梯定期检验（自检）报告使用单位设备代码设备名称设备类型设备型式自 检 单 位检验日期年月日单位名称注 意 事 项1.本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯定期检验。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用章或者公章无效。有机房曳引驱动电梯定期检验（自检）报告设备名称使用登记编号使用单位设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位设备技术参数额定载重量kg
2、 额定速度m/s层站数 层站控制方式检验依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009）主要检验仪器设备多功能环境表激光导轨垂直仪接地电阻仪绝缘电阻仪钳形电流表万用电表限速器测试仪转速表钢丝绳探伤仪便携超声波探伤仪便携式磁粉探伤仪钢卷尺、钢直尺游标卡尺、塞尺弹簧秤、磁力线坠检验结论合格备注检验日期年 月 日下次检验日期年 月 检验人员编 制： 日期：（施工单位公章或检验专用章）年月日审 核：日期：批 准：日期：电梯定期检验报告附页序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料符合/无此项(2)安全技术档案符合/无此项(3
3、)管理规章制度符合/无此项(4)日常维护保养合同符合/无此项(5)特种设备作业人员证符合/无此项2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置与畅通符合/无此项(2)通道照明符合/无此项(3)通道门符合/无此项3C2.5(1) 机房照明、照明开关符合/无此项4C2.6 断错相保护符合/无此项5B2.7(2)与照明等电路的控制关系符合/无此项6B2.8 驱动主机(1)工作状况符合/无此项(3)轮槽磨损符合/无此项7B2.10紧急操作(1)手动紧急操作装置符合/无此项(2)紧急电动运行装置符合/无此项(3)应急救援程序符合/无此项8B2.11限速器(2)电气安全装置符合/无此项
4、(3)动作速度校验符合/无此项下次校验年月日前9C2.12(2)接地连接符合/无此项10C2.13 电气绝缘动力M；安全M；照明M11C3 井道及相关设备3.4井道安全门(3)门锁符合/无此项(4)电气安全装置符合/无此项12C3.5井道检修门(3)门锁符合/无此项(4)电气安全装置符合/无此项13B3.10 极限开关符合/无此项14C3.11 随行电缆符合/无此项15C3.12 井道照明符合/无此项16C3.13 底坑设施与装置(1)底坑底部符合/无此项(3)停止装置符合/无此项17B3.15(2)电气安全装置符合/无此项18B3.16缓冲器(3)缓冲器固定符合/无此项(4)缓冲器液位和电气
5、安全装置符合/无此项(5)对重越程距离最大允许垂直距离：（m）19C4轿厢与对重（平衡重）4.1轿顶电气装置(1)检修装置符合/无此项(2)停止装置符合/无此项20C4.3(3)安全窗（门）电气安全装置符合/无此项21C4.5 对重（平衡重）的固定符合/无此项22C4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件符合/无此项23B4.8紧急照明报警装置(1)紧急照明符合/无此项(2)紧急报警装置符合/无此项24C4.9 地坎护脚板符合/无此项25C4.10 轿厢超载保护装置符合/无此项26C5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况变形：；断丝：分散：根；集
6、中（股钢丝绳）：根；磨损后：%原公称直径。27C5.2 绳端固定符合/无此项28C5.3补偿装置(1)绳(链)端固定符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项(3)补偿绳防跳装置符合/无此项29C5.6 旋转部件的防护符合/无此项30C6轿门与层门6.2门间隙(1)门扇间隙实测（最大）：（mm）；见附表(2)人力施加在最不利点时间隙符合/无此项31C6.3玻璃门(1)标记符合/无此项(2)固定件符合/无此项(3)防拖曳措施符合/无此项32B6.4 防止门夹人的保护装置符合/无此项33C6.5 门的运行与导向符合/无此项34B6.6 自动关闭层门装置符合/无此项35B6.7 紧急开锁装置符合/无
7、此项36B6.8门的锁紧(1)锁紧型式符合/无此项(2)锁紧元件啮合长度实测（最小）：（mm）；见附表(3)电气安全装置符合/无此项(4)轿门锁紧装置符合/无此项37B6.9门的闭合(1)机电联锁符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项38C6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙实测（最小/最大）：/（mm）见附表39C8试验8.1 轿厢上行超速保护装置试验符合/无此项40C8.2 耗能缓冲器试验无此项/实测（最大）：（s）41B8.3(2)轿厢限速器安全钳联动试验符合/无此项42B8.4 对重（平衡重）限速器安全钳联动试验符合/无此项43B8.6 空载曳引力试验符合/无此项44C8.7运行试验符合/无此项45C8.8 消防返回功能试验符合/无此项46B8.10 上行制动试验符合/无此项47A8附加试验8.11 下行制动试验符合/无此项48A8.12 静态曳引试验符合/无此项
