段玲-新形势下的血清学产前筛查

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1、新形势下的 血清学产前筛查 段玲段玲 预防出生缺陷，形势依然严峻 我国我国出生缺陷率出生缺陷率5.6%5.6%（20122012报告），每年新增报告），每年新增9090- - 100100万缺陷儿万缺陷儿 随着随着二胎政策的实施，高龄夫妻比例不断增加，出生缺二胎政策的实施，高龄夫妻比例不断增加，出生缺 陷风险增加陷风险增加 产前产前筛查与诊断作为预防出生缺陷重要的二级手段，应筛查与诊断作为预防出生缺陷重要的二级手段，应 该予以加强该予以加强 新技术新技术的应用、发展及规范，让传统产前筛查与诊断模的应用、发展及规范，让传统产前筛查与诊断模 式悄然改变式悄然改变 产前筛查效能越来越高产前筛查效能越

2、来越高 产前筛查政策越来越完善产前筛查政策越来越完善 产前诊断范围越来越广产前诊断范围越来越广 1994年颁布实 施中华人民共 和国母婴保健法 和医疗机构管 理条例及实施 细则 2001年母婴保 健法实施办法 2003年卫生部颁 布产前诊断技术 管理办法 2016年卫计委发布国家卫生计生 委办公厅关于规范有序开展孕妇外 周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断 工作的通知 2015年发布全 面二胎政策 2006卫生部发布医 疗机构临床实验室管 理办法 以年龄为指以年龄为指 标的筛查标的筛查 中孕期血清中孕期血清 学筛查学筛查 孕早期超声孕早期超声 及血清学筛及血清学筛 查查 早中孕期的早中孕期的 联合

3、筛查联合筛查 胎儿游离胎儿游离 DNADNA检测检测 染色体显带染色体显带 技术技术 FISHFISH QFQF- -PCRPCR MicroarryMicroarry NGSNGS 2016卫计委发布医学检验试 验室基本标准（试行） 、 医学检验试验室管理规范 （试行） 孕期产检模式的转变 反转孕期保健的金字塔 41w 37w 38w 39w 40w 41w 30w 32w 34w 36w 24w 28w 16w 孕中期孕晚期 孕早期孕中期 1Harris Birthright Research Centre of Fetal Medi ne, Kings College Hospital,

4、 London, UK 产前筛产前筛查定义：查定义：是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中 发现怀有某些发现怀有某些先天缺陷先天缺陷胎儿的胎儿的高危孕妇高危孕妇, , 并对这些高危孕妇进一步明并对这些高危孕妇进一步明 确诊断，是防治出生缺陷的重要手段确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。 筛筛查指征：查指征： 1 1，危害严重，危害严重 2 2， 发病率较高发病率较高 , ,人群分布明确人群分布明确 3 3，筛查阳性有进一步，筛查阳性有进一步 明确诊断方法明确诊断方法 4 4，筛查方法较简易，筛查方法较简易 5 5，筛查费用明显低于治疗费，筛查

5、费用明显低于治疗费用用 筛筛查病种及查病种及发病率发病率： 2121- -三体综合征三体综合征( (唐氏综合征唐氏综合征) )，1/600 1/600 1/8001/800 1818- -三体综合征三体综合征( (爱德华氏综合征爱德华氏综合征) )，1/6000 1/6000 1/80001/8000 开开放性神经管缺陷放性神经管缺陷，1/1000 1/1000 1/20001/2000 血清学产前筛查 21三体综合征 开放性神经管畸形 18三体综合征 有时可能提示其他染色体病的存在隐患，如三体、单体、等 血清学产前筛查及NIPT筛查的疾病 小石块 小涟漪 大石块 大涟漪 21号染色体 13号

6、染色体 21三体综合征发病原因 唐氏儿发病率随年龄递增唐氏儿发病率随年龄递增 87%87%活产唐氏儿为活产唐氏儿为3535岁以下孕妇所生岁以下孕妇所生 对唐氏综合征进行常规筛查尤为重要对唐氏综合征进行常规筛查尤为重要 35岁以上各种染色体非整倍体发生率增加 实验室管理：纲领文件、支持文件、证实文件 标准操作规程（SOP）文件 筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集 姓姓 名名 预产期年龄预产期年龄 末次月经末次月经 月经是否规律月经是否规律 确切筛查孕周确切筛查孕周 超声核对孕周超声核对孕周 筛查当日体重筛查当日体重 单胎单胎/ /双胎双胎/ /多胎多胎 既往孕产史既往孕产史: 21:

7、21- -三体、三体、1818三体、开放性神经管畸形三体、开放性神经管畸形 既往病史既往病史: : 糖尿病病史、抽烟史糖尿病病史、抽烟史 是否是否IVFIVF胎儿胎儿 联系方式联系方式: : 准确的电话准确的电话, ,可以同时写固定电话和移动电话可以同时写固定电话和移动电话, , 便于资料问题随时沟通和高风险病例召回便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存保存 质量控制不应仅局限于实验室质量控制不应仅局限于实验室! !！ 分析前-标本的采集、运送和接收 1 1、核对筛查申请单，知情同意书、核对筛查申请单，知情同意

8、书 2 2、查看内容是否填写完整、不合格者返回门诊医生处、查看内容是否填写完整、不合格者返回门诊医生处 3 3、血清标本采集及质量：使用一次性无抗凝剂真空采血系统，采集、血清标本采集及质量：使用一次性无抗凝剂真空采血系统，采集 静脉血静脉血2ml(2ml(空腹血）避免标本溶血，严重溶血标本原则上不能使空腹血）避免标本溶血，严重溶血标本原则上不能使 用用 4 4、标本编号：采血管上应标明标本编号、病人姓名、标本编号：采血管上应标明标本编号、病人姓名、采血日期采血日期。并。并 应为唯一编号，注意申请单和登记本上一致应为唯一编号，注意申请单和登记本上一致 5 5、应及时离心：、应及时离心：分离得到血

9、清分离得到血清，以血清形式运送标本。，以血清形式运送标本。 6 6、注意低温保存，填写交接记录（注意：不能在、注意低温保存，填写交接记录（注意：不能在3737水浴孵育）避水浴孵育）避 免标本溶血免标本溶血 7 7、标本接收：只接收符合筛查要求的标本，拒收不合适孕周或抗凝、标本接收：只接收符合筛查要求的标本，拒收不合适孕周或抗凝 血，溶血，高血脂标本血，溶血，高血脂标本 8 8、标本保存：标本如在、标本保存：标本如在7 7天内检测完毕，则置天内检测完毕，则置2 288，3 3月内置月内置- -2020以以 下保存，长期保存应在下保存，长期保存应在- -7070，避免反复冻融。，避免反复冻融。 实

10、验室检测血清学产前筛查 应用应用定量定量检测系统，而非半定量或定性检测系统检测检测系统，而非半定量或定性检测系统检测 国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（TRFIATRFIA）和化学）和化学发发 光技术光技术(CL IA )(CL IA )检测检测 部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术 监督管理局监督管理局(FDA)(FDA)批准的批准的产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件 建立高质量产前筛查质量控制系统建立高质量产前筛查质量控制系统（室内质控、室间质评）（室

11、内质控、室间质评） 产前筛查标记物的检测指标 PAPPPAPP- -A:A: 妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A A，是由胎盘滋养层组织分泌的糖蛋白。，是由胎盘滋养层组织分泌的糖蛋白。 在未受累妊娠中，母体血清中的在未受累妊娠中，母体血清中的PAPPPAPP- -A A在孕早期增长迅速。在孕早期增长迅速。 AFP:AFP: 甲胎蛋白，是胎儿起源的糖蛋白，先由胚胎卵黄囊细胞合成，甲胎蛋白，是胎儿起源的糖蛋白，先由胚胎卵黄囊细胞合成， 随后在胎儿肝脏中合成，经由羊膜扩散到母亲血液中并通过随后在胎儿肝脏中合成，经由羊膜扩散到母亲血液中并通过 胎儿尿到达羊水。胎儿尿到达羊水。 Free Free -

12、-hCGhCG： 血清中游离的人绒毛膜促性腺素来自胎盘分泌。用血清中游离的人绒毛膜促性腺素来自胎盘分泌。用 free free - - - -hCGhCG作检测标记物，检出率和敏感性较之总作检测标记物，检出率和敏感性较之总hCGhCG都有不同都有不同 程度的提高程度的提高. . uE3uE3： 游离雌三醇，是胎儿游离雌三醇，是胎儿- -胎盘来源的类固醇，在胎盘内生成。胎盘来源的类固醇，在胎盘内生成。 预产预产 年龄年龄 ( (生日生日) ) 孕周孕周 ( (末次月末次月 经、经、B B 超指标超指标) ) 体重体重 胎数胎数 风险因风险因 素素 筛查的孕周及标志物的选择 筛查孕周筛查孕周: 2

13、121、1818三体综合征三体综合征- 早孕筛查早孕筛查: : 9 9- -1313周周+6 +6 中孕筛查中孕筛查: 15: 15- -2020周周+6+6 开放性神经管畸形筛查开放性神经管畸形筛查- 中孕筛查中孕筛查: 15: 15- -2020周周+6+6 母血清筛查生化标志物：母血清筛查生化标志物： 中孕期中孕期- 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 游离游离- 绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（- HCG） 游离游离雌三醇（雌三醇（uE3) 抑制素抑制素A （inhibin A) 早孕期早孕期- 妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A) 游离游离- 绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺

14、激素（- HCG） 实验室检测的质量控制 实验室技术的精密度要求实验室技术的精密度要求 以变异系数以变异系数CV%为代表，批内为代表，批内CV%3%,批间批间CV%5% 检出率要求检出率要求 二联法（二联法（Free -hCG、AFP）：）： 唐氏综合征的检出率唐氏综合征的检出率60%，假阳性率，假阳性率8%； 18三体综合征的检出率三体综合征的检出率70%，假阳性率，假阳性率5%； 开放性神经管缺陷的检出率开放性神经管缺陷的检出率85%，假阳性率，假阳性率5% 三联法三联法(Free -hCG、AFP、uE3)： 唐氏综合征的检出率唐氏综合征的检出率70%，假阳性率，假阳性率5%； 18三体

15、综合征的检出率三体综合征的检出率85%，假阳性率，假阳性率5%； 开放性神经管缺陷的检出率开放性神经管缺陷的检出率85%，假阳性率，假阳性率5% 2018/9/4 17 产前血清学筛查相关的重要概念 血清标志物血清标志物: :用于区分正常和非正常情况的生化指标用于区分正常和非正常情况的生化指标 或测量指标或测量指标 MOMMOM值：孕妇体内标志物检测值除以相同孕周正值：孕妇体内标志物检测值除以相同孕周正 常孕妇的中位数值，该比值即为常孕妇的中位数值，该比值即为MoMMoM。 风险切割值（风险切割值（1/n1/n）是产前筛查系统中人为设定的）是产前筛查系统中人为设定的 高危和低危风险的临界值高危和低危风险的临界值, ,即风险率就是意味着出即风险率就是意味着出 生某一患儿存在生某一患儿存在1/n1/n的可能性，的可能性， n n值越大患病风值越大患病风 险越低。险越低。 我院的风险切割值（我院的风险切割值（cutcut- -offof