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1、气道湿化 呼吸道管理的关键,陈 聘 怀 平江县第一人民医院ICU,气道湿化治疗的临床思维,1、是否需要气道湿化治疗？ 2、湿化装置及方法 3、湿化液的选择 4、如何监测湿化疗效？,上呼吸道的功能,加温 加湿 过滤清洁 保水,气道管理中为什么要重视气道湿化？,平静呼吸时，所吸入的气体到达气管上段，温度已达34、相对湿度（RH）100%、含水量（绝对湿度，AH）约3640mg/L，到达气管隆突时，温度约37、RH100%、含水量约43.9mg/L. 等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。 对吸氧、机械通气等患者而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界
2、线。 维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/L.,损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失 影响咳嗽功能 易诱发支气管痉挛，发生肺部感染等 气道失水增多（800-1000毫升/天），分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道，影响通气功能 肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症缺氧,气道湿化,是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒（通常为分子形式）以增加吸入气中的湿度，达到湿化气道粘膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,下列情况需进行湿化疗法：,未建立人工气道而使用干燥的医疗性气体者； 建立人工气道者； 高热、脱水；
3、呼吸急促或过度通气； 痰液粘稠或咳痰困难； 低体温； 无绝对禁忌症。气道分泌物过多且稠厚或血性分泌物时应慎重，以免加重气道阻塞，甚至窒息。,气道湿化的目标,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37，相对湿度100 %，以更好的维持粘膜细胞完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 重症医学会（2006 年）机械通气临床应用指南,湿化装置和方法,气泡式湿化器 主动加温化器 被动加热湿化器-人工鼻 雾化加湿 简便湿化法,气泡式湿化器,最常应用的湿化装置。 湿化器的水下导管通过筛孔，多孔金属或泡沫塑料，形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，达到湿化目的。 气泡式湿化器氧流量
4、为15L/min,在室温下湿度可达30%50%，其湿化性能随气流量增加而下降。,主动加温湿化器,呼吸机上的湿化器均属此类。 以物理加温的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。 AH至少应达30mg/L，24小时湿化液量至少250ml。 湿化器贮罐内的温度通常大于输送给患者的气体温度，气体在从湿化器输送给患者的管路内降温而发生冷凝。 热线式加温湿化器，对输气管路进行加温使吸入气的温度更准确，并可减少或防止管路内冷凝水的人量，但应注意，输气路内的温度高于湿化器的送气温度时吸入气的RH就会降低，可导致分泌物干燥。,主动加温湿化器,现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气
5、水接触面积接触时间、水温等因素的影响。,理想的湿化器特点,吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37时湿度为100%） 在较大范围的气体流量内，气体的温度和湿度不受影响，特别是高流量气体通气时。 自主呼吸和控制通气都可以使用。 具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。 本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。 吸入的气体能保持无菌。,被动加热湿化器热湿交换器,拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置。 通过截留呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，减少呼吸道失水。 不额外提供热量和水份，且不同的HME对呼吸道
6、的保水程度不同。 加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优于HME.,雾化加湿,有超声雾化器和射流雾化器。 适用于有自主呼吸的病人。,射流雾化,利用射流原理将水滴撞击成微小颗料，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗料越多，密度越大。 气体中的含水量越多，湿化效率越高。 相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微料直径越小。 210um直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用。,超声雾化,利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。具有雾滴均匀、无噪声、可
7、调节雾量等特点。 行超声雾化吸入的同时吸气3-5L/min，雾化喷嘴与气管切口距离6-8cm，超声雾化时间为15-20min，效果最为理想。 与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差。,简便湿化法,人工气道外口直接覆盖用生理盐水浸湿的纱布，随干随洒。 滴注式湿化法： 人工气道间断滴液 人工气道持续滴注法 人工气道洗涤法,滴注式湿化法,人工气道间断滴液 无菌操作原则 吸气末直接快速滴 间隔时间视病情而定，一般为30120min,35ml/次 适用于有创痰液粘稠适中、吸痰无阻力者 建议不应常规应用此法 人工气道持续滴注法 无菌操作原则
8、精密输液器或微量注射泵，2-4ml/h，24h250ml 适用于有创机械通气气道干燥、痰液粘稠、不易吸出者。 优点：给药剂量准确、速度均匀、方法安全、操作简单 缺点：只能在同一位置湿化，而导管内的其他位置仍有可 能形成痰痂或黏,滴注式湿化法,人工气道洗涤法 呼气末吸气初 快速注入冲洗液10-20ml 变被动咳痰为主动咳痰 气道湿化、气管内给药综合 使吸痰在气管套管口进行，而不需要进入气管 套管内，避免以污染和损伤气管黏膜的可能也 避免盲目吸痰和损伤气道黏膜的发生 适用于气管插管或气管切开时间较长，痰液粘稠不 易吸出者,气管内直接滴注的缺点,研究发现这样做往往容易造成气道壁上的细菌移位，而增加医
9、院获得性肺炎的发生率 吸痰前滴注生理盐水会引起患者呛咳、血氧饱和度下降、舒张压升高等不利影响。 因此，AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水。,如何选择湿化装置？,鼻导管或面罩吸氧时一般使用气泡式湿化器 机械通气者使用加温湿化器 药物吸入治疗时，一般使用雾化器 建立人工气道自主呼吸患者，可使用人工鼻，也可经人工气道间断注液或持续滴注湿化液。,湿化液的配制,无菌蒸馏水 无菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 含有药物的湿化液。,无菌蒸馏水,主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水患者 用量过大，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。,无菌注射用水,系低渗液体 通过湿化吸
10、入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能 Conway JH等报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。 注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。,生理盐水,系等渗液体 对气道刺激较小 主要用于维持气道粘膜一纤毛正常功能 失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强 有人认为，不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染,0.45%氯化钠溶液,再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小 3%-5%氯化钠溶液 系高渗液体 对气道的刺激性较大 可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出 主要用于排痰,含有药物
11、的湿化液,糜蛋白酶、庆大霉素混合液：糜蛋白是一种蛋白分解酶类药物，可以化痰，但性质不稳定，需要现用现配：庆大霉素有抗菌作用，但对脑和肾均有毒性作用，不宜长期使用。 1.25%或2%的碳酸氢钠溶液：1.25%碳酸氢钠溶液作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。 沐舒坦混全液：沐舒坦是一种粘液解剂，可以溶解分泌物，促进排痰。 麻黄素混合液：适用于气道出血者 表皮细胞因子(EGH):有研究显示有气道湿化液中加入EGF，可以促进气道黏膜及泡上皮修复，减少中性粒细胞的渗透，显著缩短了气道修复白时间。,湿化效果,湿化满意 湿化过度 湿化不足,痰液的判断标准,
12、I度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 II度（中度粘痰）：痰较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 III度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净,湿化满意,痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出 导管内无痰栓 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音 呼吸通畅，病人安静,湿化过度,痰液过度稀薄，需不断吸引 听诊气管内痰鸣音多 病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变,湿化不足,痰液粘稠，不易吸引出或咳出 听诊气道内有干鸣音 导管内可形成痰痂 病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等,湿化治疗无效的原因,患者基础疾病没有得到控制 湿化方法、液体种类和液体量不当 湿化装置存在质量问题,总结,气道湿化是气道管理中最重要的、也是最容易被忽视的环节。 目前人们对气道湿化的临床价值基本持肯定态度。 临床上可根据患者的具体情况灵活选择。,谢谢大家！,
