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1、第一讲 事故致因系统分析（一）自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。一、事故从何而来u 古代的宿命论古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。u 近代的经验论随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究，这是种就事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以
2、在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。u 现代的系统论发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。案例 20年前，河南洛阳发生过一次特大的
3、火灾事故，东都商厦发生了大火，东都商厦建于1988年，1990年12月4号开业，这个商厦是 6层建筑，地上4层，地下2层，地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续，擅自决定装修，安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封，钢板上有一个方孔可以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施，在上面来焊接的火花就溅到地下1层和地下2层，从而引燃地下的1层和2层。当地下1层和2层发生起火以后，工作人员试图用消防拴的水来喷灭，
4、结果没有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了，也没有报警，也没有通知其它的人。这个时候，楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。火灾事故原因分析：u 焊接工人的违章作业u 消防管理混乱u 消防通道被堵死u 娱乐城超员纳客燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的，之所以造成这次惨剧的发生，深一层次的原因是娱乐城没有经
5、过有关审批手续，而且在运营中超员纳客，这说明商厦的管理过程当中存在着严重的问题。1.事故的引发因素事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种情况，可用如下图来表示：图1-1 事故的引发因素示意图在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工就是人的因素，间接原因主要是管理不善。由于人为错误而引起的间接原因：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育的培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不利；第七，其他非直接原因引发事故的因素。2.物的不安全状态因素物的不安全
6、状态就是能导致事故的发生的物质条件，从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故，而物的不安全状态因素主要是指：u 设备防护不当；u 设备本身缺陷；u 危险的机器或设备操作程序；u 不安全的储存或运输；u 照明不当或通风不当；u 建筑物未依法规规定设计； u 原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害。 u 溶剂、化学物品、含毒性物质危害。 u 爆炸性、发火性等物质危害u 辐射、高低温、噪音、振动等危害。 u 坠落、崩塌等危险场所。 在案例中，电焊就是危险的机器或者设备操作的程序。日本曾发生过一次很典型的案例，使用传送带上边传送一台东西的时候，操作工人发现传送带转轮上边有油污，结果使得每个经过它
7、的设备都粘了一点油污，为了解决这个问题，他没有停止设备，拿着一块抹布想按住它擦干净，结果传送带就将这名工人的手给带进了转轮中，使得这名工人成了伤残，这就是修理操作中的设备带来的事故。3.人的不安全行为因素人的不安全行为是能够造成事故的人为错误，人的不安全行为因素主要包括：u 不使用安全服和个人保护设备；u 使用不安全设备或不安全地使用设备;u 在悬吊重物下采取了不安全位置;u 不正确拉吊物体；u 除去安全设施；u 不适当的负重；u 修理操作中的设备；u 开玩笑、争吵和恶作剧；u 人际关系不融洽；u 心神不宁；u 工作压力过大，力不从心；u 没有职业安全感。二、事故致因理论的实际应用（上）1.轨
8、迹交叉论在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。事故的发生由三方面因素造成：u 人的不安全行为u 物的不安全状态u 管理因素（空间和时间的调度）换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态这两者在同一时间，同一地点，同时发生，事故就将要出现，这就叫做轨迹交叉论。事故的发生是三个方面的因素，直接的原因是人的不安全行为和物的不安全状态，间接的原因是管理因素，这个管理因素就是时空的调度，这两个直接的原因的存在，如果两者不同时同地发生，事故就不会出现，而为何会同时同地发生，这就是管理上出现了严重的问题，在时空调度上，使它们两者同时发生，结果就一
9、定会出现问题。下图是轨迹交叉模型：图1-2 轨迹交叉模型从轨迹交叉论可以清楚的看到，由于一些基础性的原因，或一些社会性的因素，导致了一些间接的原因或隐患，比如人的一些行为差错，物的一些隐患，比如钢板上有孔洞等原因，就导致了物的不安全状态和人的不安全行为，这两点在同一时间，同一空间发生，于是事故就出现。既然是同一时间、同一地点、同时发生，它就给出了这样四种组合，第一种组合，就是人的行为是安全的，物的状态是安全的，那么事故状态是不发生的，即没有事故；第二种情况是人的行为安全，物的状态不安全，事故状态也是不发生的；第三种情况是人的行为不安全，物的状态安全，事故状态也是不发生的；最后一种情况是人的行为
10、不安全，物的状态不安全，于是事故发生，这就是轨迹交叉论。可以看到，四种情况中只有一种情况下事故才会发生，其他三种情况事故都可以不发生，因此，要让事故不发生，最好是人的行为和物的状态两者都安全，事故肯定不会发生，如果这一点暂时做不到，那么，当人的行为不安全的时候，应确保物的状态安全，这就是本质安全型设备加上一些提前制动设备，或者当发生事故以后，减小事故设备，让物的状态确保安全，这样就使得事故不至于发生，例如开汽车时的安全带，汽车上安装的气囊，大体上都是这样的设备，它至少是避免、减少了死亡事故的发生，这就是确保物的安全状态。物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全，例如开汽车时，
11、如果汽车保养得很好，基本上应该不出现问题，但也会出现爆胎等事故，为了避免爆胎的出现，人的行为安全就要求科学的驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远，这些安全的驾驶行为也可以避免事故的发生。轨迹交叉论指出，能够做到两者都安全，这是最好的，做不到的话，就应先做到其中的一个安全。案例 某施工工地有四名架子工，在68.6米的标高处，用悬吊脚手架进行搭装工作，在这么高的地方，两个人站在脚手架的下横挡管上，准备来拧紧外边的加强立柱夹头的时候，一个人没系安全带，另一个人系了安全带，结果当脚踩上横挡杆的时候，其中有一个夹头螺丝没有拧紧，人往上一站以后，横杆脱落，两个人全都下坠，没系安全带的人坠落到31.6米处，碰
12、到下边的一根水平斜撑横梁而死亡，另一个带着安全带的人则悬挂在空中免伤了伤亡。当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时，安全事故就会发生，要避免事故，首先要确保人的安全行为，人的安全行为是可以主动控制的因素，物的不安全状态是可以努力来解决的因素。第二讲 事故致因系统分析（二）一、事故致因理论的实际应用（下）2.因果连锁论工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。如链式反应的结果。代表性理论是：海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。因果连锁指原因和结果是连锁出现，不是说一个原因就出一个结果，而是一个原因导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，连锁的出现就好
13、象多米诺骨牌一样最终引发事故出现。博德管理失误因果连锁模型的示意图如下：图2-1 博德管理失误因果连锁模型博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就好象多米诺的骨牌，其中第一块牌是管理，它如果出问题叫做控制不足，第二块牌叫做缺陷，就是人的行为方面如果有缺陷，或者物的状态方面有缺陷，就会出事故，这是一个基本的原因，第三个叫做双误，人的不安全行为和物的不安全状态两者同时同地发生，这是直接原因，于是就导致后面触发了事故的发生，这个事故最后就导致了损失。管理上的问题叫做控制不足，控制不足经常反应的是计划做的不当，标准不当，要求不当，例如施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，这时如果睁一只眼闭一只眼
14、就是放纵，实际上这就属于要求不当。第二个原因是人的差错和物的缺陷，第三个直接原因就是不安，物的不安全状态和人的不安全行为导致事故的发生。事故经常是一种能量的损害，超限的运行等等，导致事故发生后就会造成人员、财产、施工进度的损失。事故的锁链往往是一环套一环，第一块倒了，后边每一块都倒，在这种情况下，如果前面有一块能不倒，那么最后的损失也不会出现，打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一张牌，从而使连锁效应无法出现。因果连锁模型内涵可以用下图来表示：图2-2 因果连锁模型内涵3.案例分析案例 某电力管理所对11万的线路进行参数测试，进行到C项线路的绝缘，测绝缘的时候，在铁塔横杆内测角铁上待命的工作人
15、员受令准备去解C项接地线，于是他解开扣于角铁上的安全带，准备系上防坠保险绳，结果在这两个动作之间，他解开了安全带后，站起来去拿保险绳的时候，失去了控制，于是从空中18米的高处坠落，而他在下落过程中，安全帽下边的绳子脱落了，结果头部撞在了塔机上，受了重伤。在这个案例中，第一个保险措施是安全带，第二个保险措施是保险绳，第三个保险措施是安全帽。用系统的角度来分析这个事故暴露的问题，第一是对杆上作业的危险性重视程度不够，虽然有安全带、保险绳、安全帽的三重保险，但是三个环节都出现了问题，这就说明对危险点的控制重视不够；第二是操作方法不符合要求，工作人员解开了安全带，导致失稳坠落；第三是安全组织技术的措施没有落实，安全工器、防护用品的购置，发放等等没有没有制定统一的管理规定，正是由于这样的原因，导致了该事故的发生。国标644186标准在关于防止人的伤害的问题上，对于物的不安全状态和人的不安全行为有非常详细的一些说明。就上述事故来比对，可以看到对于个人防护用品用具的使用，其中包括防护服、手套、护目镜、面罩、安全带、安全帽、安全鞋等，如果是缺少或者有缺陷，这都属于物的不安全状态，是需要避免的因素。上述案例中的安全帽就有缺陷，不符合安全要求。人的不安全行为包括操作错误、忽视安全、忽视警告等情况，例如案例中当工作人员解开安全带的时候，又去拿安全绳，这两个动作之间出现了一个空
