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1、心脑血管疾病的规范化治疗,德州市人民医院急诊科 谭秀岭,概 述,第一节 短暂性脑缺血发作,第二节 脑梗死,第三节 脑出血,第四节 蛛网膜下腔出血,第五节 脑血管疾病的危险因素及其预防,第六节 其他动脉性疾病,第七节 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,第八节 血管性痴呆,第八章 脑血管疾病,脑血管病的治疗原则 挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量,概 述,Transient ischemic attack,第一节 短暂性脑缺血发作,抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。 阿司匹林 75150mg/d，餐后服用 氯吡格雷 75mg/d，PO 小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为2
2、5mg和200mg，2次/d）,药物治疗,第一节 短暂性脑缺血发作,抗凝药物： 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。主要低分子肝素。频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；,第一节 短暂性脑缺血发作,扩容治疗： 溶栓治疗： 对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗,第一节 短暂性脑缺血发作,其他 高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤 酶治疗 老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗
3、 性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗,第一节 短暂性脑缺血发作,3.TIA的外科治疗,第一节 短暂性脑缺血发作,血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗,Cerebral Infarct,第二节 脑梗死,1) 血压： 缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外) 除非收缩压200mmHg或舒张压110mmHg 即使有降压治疗指征，也需慎重降压,一、脑血栓形成,首选容易静点和对脑血管影响小的药物 如拉贝洛尔 避免舌下含服钙离子拮抗剂 如硝苯吡啶 如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用
4、升压药,一、脑血栓形成,2) 通气支持和吸氧 轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧 对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气,一、脑血栓形成,3) 血糖 脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激性反应 常规检查血糖，当患者血糖超过10mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L 开始使用胰岛素时应12小时监测血糖一次 如发生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或注射纠正,一、脑血栓形成,4) 脑水肿 多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后35天达高峰 治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防继发于脑疝的脑损伤 应用20甘
5、露醇125250ml/次静点，1次/68小时,一、脑血栓形成,对心、肾功能不全患者可改用呋塞米2040mg静脉注射，1次/68小时 可用甘油果糖250500ml/次静点，12次/日 还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水,一、脑血栓形成,5) 感染 脑卒中患者(尤其存在意识障碍者)急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因 患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗,一、脑血栓形成,尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验
6、应用敏感抗生素,一、脑血栓形成,6) 上消化道出血 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂) 对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药 出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血,一、脑血栓形成,7) 发热 主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水 体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率 对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠,一、脑血栓形成,8) 深静脉血栓形成(DVT) 高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞(
7、pulmonary embolism，PE)的风险 建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢静脉输液(尤其是瘫痪侧),一、脑血栓形成,对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗 首选低分子肝素4000IU皮下注射，12次日 对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗,一、脑血栓形成,9)水电解质平衡紊乱 脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱 ， 包括低钾血症、低钠血症和高钠血症 应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿,一、脑血栓形成,10) 心脏损伤 脑卒中合并的心脏损
8、伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭 脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗,一、脑血栓形成,措施： 减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂 积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤,一、脑血栓形成,11) 癫痫 不使用预防性抗癫痫治疗 若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原则处理 脑卒中2周后发生的癫痫复发可能性较大，需按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗,一、脑血栓形成,（2）特殊治疗和管理 超早期
9、溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗 外科治疗,一、脑血栓形成,1) 静脉溶栓疗法 常用溶栓药物包括 尿激酶(urokinase，UK)：100150万IU加 人0.9生理盐水l00200m1，持续静点30 分钟 rtPA：一次用量0.9mg/kg，最大剂量 90mg，先予10的剂量静脉推注，其余 剂量在约60分钟内持续静脉滴注,一、脑血栓形成,3) 抗血小板聚集治疗 常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷 不溶栓的急性脑梗死患者应尽早(48h之内)服用阿司匹林150325mg/d,一、脑血栓形成,不推荐溶栓后24小时内应用阿司匹林(可能增加出血风险) 对阿司匹林过敏或
10、不能使用时，可用氯吡格雷替代 不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中,一、脑血栓形成,4) 抗凝治疗 药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林 急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。溶栓治疗不推荐24h内使用。 对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗,一、脑血栓形成,5) 脑保护治疗 通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等,一、脑血栓形成,6)紧急血管内治疗 机械取栓治疗的时间窗为8小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可
11、合并其他血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等 血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择,一、脑血栓形成,7) 外科治疗 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命,一、脑血栓形成,8) 其他治疗 降纤治疗： 通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活 性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲 酶(Batroxobin)、降纤酶(Defibrase)、安 克洛(Ancrod)和蚓激酶等,一、脑血栓形成, 中药制剂： 主要是通过活血化淤、
12、通经活络作用，包括丹参、川芎嗪、三七和葛根素、脑心通等。,一、脑血栓形成,9) 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会,一、脑血栓形成,3. 恢复期治疗 通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。 （1）控制卒中危险因素 （2）抗血小板治疗 （3）抗凝治疗 （4）康复治疗,一、脑血栓形成,腔隙性梗死 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死
13、，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死,三、腔隙性梗死,三、腔隙性梗死,三、腔隙性梗死,与脑血栓形成治疗类似 控制脑血管病危险因素，尤其要强调积极控制高血压 可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，目前没有证据表明抗凝治疗有效,三、腔隙性梗死,本病预后良好，死亡率和致残率较低，但复发率较高,三、腔隙性梗死,第三节 脑出血,Intracerebral Hemorrhage,脑血管特点,高血压,脑细小动脉发生玻璃样 变性、纤维素样坏死， 甚至形成微动脉瘤或 夹层动脉瘤,血压骤然 升高,出血,豆纹动脉特点,发 病 机 制,第三节 脑出血,图8
14、-8CT示左侧壳核出血,壳核出血,第三节 脑出血,局限定位体征,图8-9CT示右侧丘脑出血,丘脑出血,第三节 脑出血,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,第三节 脑出血,图8-11CT示脑室出血,脑室出血,第三节 脑出血,图8-12CT示小脑出血,小脑出血,第三节 脑出血,图8-13CT示脑桥出血,脑桥出血,第三节 脑出血,一般治疗,第三节 脑出血,1. 卧床休息，保持安静 2. 保持呼吸道通畅 （关键） 3. 水、电解质平衡和营养支持 4. 调整血糖 5. 烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止 痛剂,降低颅内压,第三节 脑出血,1.甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高
15、，形成血与脑组织间的渗透压差，用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。目前应用时机仍有争论。 2.利尿剂：速尿较常用，每次2040mg，每日24次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡,第三节 脑出血,3.甘油果糖：500ml静点，每日12次，36小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情 好转期和肾功能不全患者 4.10血清白蛋白：50100ml静点，每日1次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治
16、疗减轻脑水肿,调整血压,第三节 脑出血,1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础： 血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前 水平 2.血压180/105mmHg 可暂不使用降压药 3.收缩压在180200mmHg或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注 4. 收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注,止血治疗,第三节 脑出血,6-氨基己酸 止血芳酸 立止血 鱼精蛋白 维生素K1 但对高血压动脉硬化性出血作用不大,亚低温治疗,第三节 脑出血,是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法,并发症治疗,第三节 脑出血,1.感染 2.应激性溃疡 3.抗利尿激素分泌异常综合征 4.脑耗盐综合征 5.痫性发作 6.中枢性高热 7.
