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1、工程请款申请书格式范本工程名称: 编号:致: （造价咨询单位全称）我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同条款 的规定，现申请支付本期的工程款额为（大写） （小写 ），请予以复核和确认，并在支付证书签发后按合同规定时间内支付。具体细目如下：序号名 称金 额（元）备 注1累计已完工程价款2累计已实际支付的工程价款3本期间已完工程价款4本期间完成的零星工作项目价款5本期间应支付的预留金价款6本期间应支付的工程变更价款根据第59条和第60条7本期间应支付的安全防护、文明施工措施费根据第64条8物价和后继法律法规的调整价款根据第61条9本期间应扣除的误期赔偿费根据第56条10本期间应扣回的预付款根
2、据第63条11本期间应扣留的质量保证金根据第68条12本期间应支付或扣回（留）的其它款项本期间应支付的工程价款附：1、 有关证明资料；2、 计算过程及说明。承包人（章）承包人代表日 期说明：本表一式五份，由承包人填制，承包人、监理单位和造价咨询单位各存一份，发包人存二份。支付证书工程名称: 编号:致: （发包人全称）根据施工合同条款 的规定，经核实承包人提出的已完工程款额报告（ 编号）和支付申请报告（ 编号），于 至 期间,同意本期间支付工程款（大写） （小写 ）。请按合同规定时间内向承包人支付工程价款。其中：1、 承包人申报款为：2、 经复核承包人应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付
3、款为：具体细目如下：序号名 称金 额（元）备 注1累计已完工程价款2累计已实际支付的工程价款3本期间已完工程价款4本期间完成的零星工作项目价款5本期间应支付的预留金价款6本期间应支付的工程变更价款根据第59条和第60条7本期间应支付的安全防护、文明施工措施费根据第64条8物价和后继法律法规的调整价款根据第61条9本期间应扣除的误期赔偿费根据第56条10本期间应扣回的预付款根据第63条11本期间应扣留的质量保证金根据第68条12本期间应支付或扣回（留）的其它款项本期间应支付的工程价款附：1、已完工程款额明细审核表2、相关记录造价咨询单位（章）造价工程师日 期说明：本表一式四份，由造价咨询单位填制
4、，抄送承包人。发包人、监理单位、造价咨询单位和承包人各存一份。支付统计表工程名称： 编号：序号支付证书编号对应支付期间期间已完工程期间实际支付已扣留的质量保证金（元）备注开始日截止日金额（元）最迟支付时间金额 （元）时间累计编制： 编制日期： 年 月 日 复核：说明：本表用于承包人、发包人的工程款额支付凭证统计和内部管理。已完工程款额明细表工程名称： 编号： 截止日期：序号项目编码项目名称单位清单工程量项目单价（元）上期末累计本期间本期末累计到本期末完成占合同（%）综合单价（元）规费和税金（元）合计（元）已完工程量合价（元）完成工程量合价（元）已完工程量合价（元）本页小计元合计元编制： 复核： 承包人代表： 日 期： 年 月 日
