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1、双眼视觉,双眼视觉的基础,一、定义 双眼视觉是指一个外界物体的形象，分别落在两眼视网膜对应点上（主要指黄斑部），图形信息转变为电信息沿视觉知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号进行分析、综合成一个完整的，具有立体感知觉印象的过程，又称为双眼单视如图1。是动物由低级到高级的进化发展过程中逐步形成。动物由两栖类进化到哺乳类，眼睛的构造越来越完善，但许多食草动物（如兔、长颈鹿等）眼仍居于头部两侧，为了便于逃避袭击，有较宽的单眼视野，但无双眼视野，亦无双眼视觉。,双眼视觉一直到高级哺乳动物才逐渐发展起来，如一些猎食动物的两眼向头的前方移动，使双眼视野的比例慢慢增加，逐渐向双眼视觉发展，为
2、准确猎食创造条件，到人类达到最完善的地步。由于有了双眼视觉，人类能学习、工作，进行创造性劳动；能更正确地获得有关位置、方向、距离和物体大小的概念；同时产生了立体视觉，能正确地判断自身与客观环境之间的位置关系。,这一切变化在人类进化过程中起到了重要作用。由于双眼视觉是一种在动物种属发展晚期获得的本领，同时也是一种非常复杂的生理机制，所以在内、外环境因素的影响下容易遭到破坏而产生紊乱。,图1双眼单视,二、产生双眼视觉的条件 （一）知觉的条件 1两眼视觉知觉正常或近似。即两眼所接受的物体形状、大小、明暗，色彩方面需要一致或近似。 2单眼黄斑能恒定的注视同一目标，无论眼往何处看，或目标往何方移动均能使
3、目标不脱离黄斑注视范围，即具有单眼注视力。 3两眼应能同时知觉外界同一物体的形象。双眼同时知觉是建立双眼视的起码条件。 4两眼的黄斑具有共同的视觉方向，即视网膜的正常对应关系。如果对应关系不正常，落在两眼视网膜上的物像不能被大脑感知为一个物像而表现为复视。,5两眼能把落在视网膜非对应点上的物像矫正至正位，这种能力称为融合力。这种功能是通过大脑枕叶的心理视觉反射活动实现。,（二）运动的条件： 在运动功能上，要保持两眼的位置在各眼位上相互协调一致，这种能力称双眼注视力（同向或异向）。注视远处的物体时，两眼视线能达到平行；注视近处物体时，两眼则要动用调节，并协调地行使集合与散开运动；向侧方运动时，双
4、眼能达到以相同速度或幅度进行运动。当双眼运动不协调时，小的差异则可用融合力加以控制成为隐斜，双眼视觉尚可保持；但大的障碍则无法形成双眼单视。,（三）中枢条件： 1两眼的视野的重叠部分必须足够大，才能保证注视目标随时落在双眼视野范围内。 2大脑的皮质中枢发育正常，能正确接受从视觉及其他感觉器官来的信号，并加以综合、分析，自主地或反射地通过传出系统发出神经冲动以调整眼球位置。图1绘出了人类双眼视野。,双眼视觉的分级与生理,一、双眼视觉的临床分级 双眼视觉往往根据其简单和复杂程度分为三级，即同时知觉、融合、立体视。 （一）同时知觉（simultaneous perception） 指双眼对物像有同时
5、接受能力，但不必二者完全重合。两眼能同时看物体是形成双眼视觉最起码的条件，至于看的方式和结果则可能各种各样。如果患者双眼视功能正常，不仅两眼可同时看见同一物体，而且每眼所接受的物像都恰好落在视网膜黄斑部，传入大脑后被感觉成一个物像。,若患者眼位倾斜，由于物像落在两眼视网膜非对应点上，则看成两个物像，形成复视。但是有的患者已建立异常视网膜对应并不主觉复视，此时可以通过检查主观斜视角和客观斜视角是否相等来加以区分。如图1。,图1 检查同时知觉的图片,(二)融合（fusion） 融合是指大脑能综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。这是在双眼同时知觉基础上，能把落于两个视网膜对
6、应点上的物像融合成一个完整印象的功能。如图2。,图2 检查融合的图片,(三)立体视(steropsis) 立体视又称深度觉，是三度空间知觉，指双眼的视觉信息能准确融合，并具有良好的层次和深度，属双眼单视的高级功能，是在同时视和融合的基础上较为独立的一种双眼视觉功能，在种属发展过程中发育较晚。如图3。,图3 检查立体视,二、生理机制 （一）视觉方向 视网膜成分生来就具有向空间投射的方向性，这种功能由高级视觉中枢的结构所决定，视网膜黄斑中心凹的视觉方向是正前方，在它鼻侧的视网膜成分向颞侧投射，颞侧向鼻侧投射，上方向下方投射，下方向上方投射。,（二）视网膜对应成分或对应点 两眼有相同的视觉方向的视网
7、膜成分称为视网膜对应成分或对应点。一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上传入大脑才能被感觉为一个印象。两眼同名同部位而又有共同视觉方向的只有两眼黄斑部，其他部位的视网膜成分则各依其与黄斑部的距离结成对应关系。一眼黄斑部鼻侧的一点与另一眼黄斑部颞侧等距离的另一点相对应，即这两点的视觉方向相同，均向本身的反对侧投射。如图4。,图4 视网膜对应关系,（三）视界圆和Panum氏空间 1.视界圆：通过注视点及双眼结点所画的圆称为视界圆，视界圆圆周的每一点上的物体，将分别落在两眼视网膜的对应点上，所以不会形成复视，由于距离不同，这样的圆弧面将是无限的。如图5。,图5 视界圆,2.Panum氏空间：
8、在视界圆圆周内外有限距离处的物体非但不呈复视，这种轻微差 图6 Panum氏空间 异反而是形成立体感的生理基础，此距离在正前方最小，越往周边则越宽，这个距离就称为Panum氏空间。如图6。,图6 Panum氏空间,（四）融合机制 融合机制在眼肌学上有两种不同的含义：一为知觉融合；另一个为运动融合或矫正性融合反射。 知觉融合指大脑能综合分别来自两眼的相同或近似的物像，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。知觉融合的范围和界限以视网膜对应关系和Panum氏空间的存在为基础。,运动融合是两眼视网膜物像间的一种定位性眼球运动，使偏离对应点的物像重新回到对应点上来。是一种通过大脑高级中枢所引起的反射性眼
9、球运动，条件性刺激是落于视网膜非对应点上的两个物像。视功能检查中所测定的融合力基本上是指运动融合，但二者并非截然分开，因为没有矫正性融合反射的存在，知觉融合只能是一瞬间的活动而不能持续不断的保持双眼视觉。,视网膜物像向双颞侧分离将引起集合反应，向双鼻侧分离将引起散开反应，物像在垂直方向偏离会引起垂直的融合运动，融合范围就是指能引起融合反射物像分离的限度，一般正常的散开范围约为4。，集合范围可以在35。以上，垂直范围较小，只有1.5。融合的范围在某些异常的情况下和通过训练可以使之增加。,双眼视觉分析法则,解决双眼视异常通常要应用三个法则，即Sheards法则、1：1法则和Percival法则 一
10、、Sheards 法则融合储备应该至少为需求的两倍。如果患者自述有视疲劳现象，而又不符和该法则，我们一般可以给患者一定量的棱镜，或改变原处方的球镜度数或视觉训练以达到符合该法则。,所需棱镜的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求，R代表储备，所需的球镜量用公式S=P/A，A代表AC/A值，这里D，R总是正值，如果计算出的P值为0或负值，说明不用棱镜即符合法则，P为正值，则说明需要棱镜，外隐斜用BI，S为负值；内隐斜用BO，S值为正值，视觉训练则需将储备量增至需求量的2倍，Sheards法则对于外隐斜更有效。Saladin推荐了1：1法则用于内隐斜。,二、1：1法则BI的恢复点至少同
11、内隐斜一样大，我们可以用公式BO棱镜=内隐斜-BI恢复值/2来计算棱镜量，如为0或负值，不需棱镜，如为正值，则需棱镜，另外还可以用公式S=P/A来计算球镜的改变度数，（计算出的结果与矫正处方的球镜部分相加）S为正值，也可以通过视觉训练增加负融像集合使得BI恢复点等于或大于内隐斜量。,三、Percival法则在特定的测试距离所要求的集合值（不考虑隐斜）应该位于患者正负相对集合线段的中三分之一。如果患者自述有视疲劳现象，而又不符和该法则，我们一般可以给患者一定量的棱镜，或改变原处方的球镜度数或视觉训练以达到符合该法则。,所需棱镜的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正负相对集合中较大的一
12、侧，L代表较小的一侧，所需的球镜量用公式S=P/A，A代表AC/A值，如果计算出的P值为0或负值，说明不用棱镜即符合法则，P为正值，则说明需要棱镜，棱镜的基底方向朝向正负相对集合中较大的一侧，如最后棱镜为BI，S为负值；棱镜为BO，S值为正值，视觉训练则需将正负相对集合中较小的一侧增至到较大一侧的二分之一。,四、病例分析 1.请问下表中的病人是否在远距，近距符合Sheards法则，Percival法则，1：1法则，如果不符和，你将如何处理。,隐斜 BI BO NRA PRA 6m 4内隐斜X/8/2 12/22/8 40cm6内隐6/14/3 24/32/14 +2.25-1.00 40cm+
13、1.00D1内隐斜 瞳距为60mm,答案： Sheards法则 6m时融合需求为4，储备为12，因此R2D，符合Sheards法则。 40cm融合需求为6，储备为6，R2D，不符和法则。 处理：a.加棱镜 P=2/3D-1/3R=2/3*6-1/3*6=2，因为是内隐斜基底方向为BO。 b.球镜改变 AC/A=6-1/1=5，S=2/5=+0.40D c.视觉训练 训练使融合储备（BI）6上升至需求值的2倍,即12,2.Percival法则 6m正相对集合为12，负相对集合为8，需求点位于中三分之一，符合法则 40cm正相对集合为24，负相对集合为6，需求点位于右三分之一，不符和法则。 处理：
14、a.加棱镜P=1/3G-2/3L=1/3*24-2/3*6=4，BO b.球镜改变，S=P/A=4/5=+0.80D c.视觉训练上升负相对集合至正相对集合的二分之一，即上升BI至12,3.1：1法则 6m内隐斜为4，BI恢复值为2，不符和法则 处理a.加棱镜BO=内隐斜-BI恢复值/2=4-2/2=1 b.球镜改变，S=P/A=1/5=0.20D c.视觉训练：上升BI恢复值为4 40cm内隐斜为6，BI恢复值为3，不符和法则 处理a.加棱镜BO=内隐斜-BI恢复值/2=6-3/2=1.5 b.球镜改变，S=P/A=1.5/5=0.30D c.视觉训练：上升BI恢复值为6,双眼视异常的种类及
15、临床表现,非斜视性双眼视异常总体上分为两大类，一类是非老视性调节异常；另一类是聚散系统障碍。 一、聚散系统障碍聚散即指集合和发散，在分析这类患者时首先要根据测量的数据确定病例的类型，然后确定其具体的处理原则。,（一）检查内容 1.远近隐斜的测量。 2.集合幅度的测量。 3.远近距集合力的测定。 （二）病例类型 1.集合不足 体征：远距隐斜正常而近距高度外隐斜。 PRC：低。 NPC：后退（一般大于10-12cm）。 AC/A：低，调节测量结果正常。 常见症状：阅读和近工作时眼部不适，头疼、复像、视力疲劳。 治疗：通过视觉训练改进正融像集合功能，成功率很高，棱镜（近距离工作棱镜处方）。,分析常用
16、步骤： （1）对照MORGAN正常值范围，远距隐斜在范围内，近距外隐斜加大； （2）ZCSBV（双眼单视清晰区），平行四边形，PRC低，NPC后退，AC/A低。 2.集合过度 体征：远距正常，近距内隐斜，AC/A高。 NRC：低是集合不足的典型指征。 PRA：低。 症状：短时间阅读后出现眼部不适和头疼、视力模糊、复像。 治疗首选：远距离使用病人的验光处方，近距离正镜附加0为什么？ 也可采用视觉训练。,3.散开不足 体征：远距内隐斜，近距离眼位在正常范围，AC/A低。 症状：远距离复像，头疼和眼部不适。 治疗：首选使用BO棱镜，视觉训练，球镜改变：不可取，为什么？,4.散开过度 体征：远距离高度外隐斜，近距离隐斜在正常范围，A
