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1、名称职能部门工作质量与绩效考核考核实施方案部门大质量管理科生效日期年 月 日文件编号修订次数1修订日期年 月 日批准人院长：适用对象医院职能部门行政副院长：业务副院长：修订：大部分内容更改 少部分内容更改 句/段更改 新文件职能部门工作质量与绩效考核实施方案根据医院职能部门监管质量考核实施方案（试行）（XXXX【2015】3号）运行近一年情况，结合各职能部门职责及等级医院相关条款要求，为完善我院质量考核体系建设，加强医院职能部门管理，增强执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，结合我院实际，特对原考核标准进行细化考核修订。现将职能部门工作质量与绩效考核实
2、施方案修订如下：一、考核对象：党办、院办、人事科、财务科、审计科、医保科、设备科、信息科、总务科、保卫科、医务部、质控科、院感科、病案科、医患协调办、科教科、护理部、门诊部、质管科。二：考核领导小组组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX职责：负责考核部门考核结果的裁定及审核。三、考核标准及考核部门1.考核标准：由医院质管科组织修订考核标准，考核标准详见附件。2.考核部门：除质管科考核由考核领导小组实施考核外，其余职能部门考核由XXX副院长组织质管科实施考核。四、考核实施办法1、考核方法：采取季度考核与不定期考核相结合。2、考核级别评定：绩效考核根据得分情况分为五个等级，具体标
3、准见下表：级 别一级二级三级四级五级基准分100分100分100分100分100分考核得分100分85-99分75-84分60-74分60分以下3、考核奖惩：3.1 考核每季根据职能部门工作质量与绩效考核标准评出部门考核分数，以百分制计算，对照等级标准，得分为一级、二级发全额绩效工资，三级以下按实际考核分值计算扣发绩效工资金额。五级由分管院长进行针对性强化培训，帮助部门改善绩效，由考核领导小组决定处罚措施。季考核扣罚金额与综合评定考核当月绩效工资挂钩。3.2绩效考核扣发金额列入年度考核奖励/罚没基金帐户，对先进、优秀人员实施奖励。3.3被考核部门年度内连续二个季度或累计三个季度考核分为三级以下
4、者，不得参与年度评先评优评选。3.4处罚金额计算公式：处罚金额月绩效工资季考核系数考核系数（季考核得分基准分）/100例如：某部门本季度考核得分84分，当月绩效工资5000元，处罚金额5000元（84分100分）/100分-800元五、生效日期：2016年 月 日XXX人民医院二0 年 月 日医务部工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1. 依据等级医院评审服务能力，指导临床、医技科室开展诊疗技术，有具体的建设实施方案并组织实施。5无建设实施方案不得分；方案不切合实际扣0.5分/科。（6月考核）
5、年度2. 负责指导和考核临床、医技科室主任的工作（季/年），有具体的绩效考核与评价标准，有考核方案并组织实施。5无考核方案或标准不得分。考核标准未量化或考核不到位扣1分/次。季度3. 每年组织应急培训与演练至少1次有记录。定期（季）进行医疗管理核心制度、患者安全目标相关制度、法律法规等方面的教育与培训。5一项不符合要求扣1分季/年科室管理1.负责全院的医疗管理行政工作。部室组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人，工作标准化、规范化，有较为完善的内部管理制度与流程。4组织架构不明晰、科内人员分工不明或职责不明扣1分/人。无内部管理制度与流程不得分。未履行职责或无故出错扣1分/次。季度2.及时
6、更新和不断完善医疗管理各项规章制度及流程、应急预案、疾病诊疗常规、技术操作规程并符合国家新的管理要求。部室人员熟悉重要管理制度、流程、本部室规章制度、流程。4未及时对各项制度、方案、常规、标准、办法等进行动态修订扣1分/项。访谈科室员工未掌握重要医疗管理制度、流程以及本科室规章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作为医疗质量与安全管理委员会的常设机构，组织制定医院医疗质量与安全管理计划和方案并落实，有半年、年度总结。定期（半年）组织召开委员会会议，确定年度重点管理目标和质量指标提交委员会审议后组织实施与考核。4缺方案、计划、总结，每份扣2分 。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分。
7、不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。4不符合等级医院评审标准管理要求每项扣1分。（12月考核）年度5.运用质量管理工具解决医疗管理中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（年度至少1-2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。4未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度工作质量（续）1. 依法执业，健全全院医、技人员档案。档案管理符合
8、要求并及时更新，对医、技人员资格实施准入与授权制，并实施动态管理。4未及时更新或处理准入与授权相关事项扣1分/人次，未进行监管不得分，抽查科室发现1例不符合要求扣1分/人次。（6、12月考核）半年2.对医疗技术实行分级分类动态管理；建立全院全面完善的医疗技术分类目录清单、医务人员医疗技术操作资质档案，对医、技人员技术资格相关数据库进行动态管理和维护。4缺一项或资料不全扣1分/人次，未及时更新维护扣1分/人次。（6、12月考核）半年3.严格执行新技术、新项目准入管理制度。对已实施的新技术、新项目履行准入、登记、评价手续，并为新开展的医疗技术建立档案（履行全程追踪监管），及时收集已开展例数及效果相
9、关资料，有完整的督查记录（督查各科室是否严格执行医疗技术准入、临床应用等相关制度，人员工资质是否符合要求）。6未履行评价、准入、登记程序扣1分/项；未建立档案不得分，档案资料不完整扣1分/项；未及时追踪已开展例数及效果评价扣1分/项；无相关监管记录不得分；抽查科室发现开展新技术项目未经审批或未作完善处理不得分。（6、12月考核）半年4.制定并组织实施医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处置预案。组织对重大医疗差错、纠纷等进行分析讨论或责任认定，相关记录或资料完整。4缺一项或资料不全扣1分/项/次。未及时组织分析讨论或责任认定扣2分/次。（12月考核）年度5.加强急诊绿色通道管理，及时改进门急诊服
10、务流程与规范。监督急诊、急救的质量与安全指标的落实，每季有检查、有分析与评价。4一项不符合要求扣1分。季度6.负责各类突发事件应急医疗救治管理，每次有分析、总结、改进措施（季度检查），及时修订应急预案3一项不符合要求扣1分。季度7.负责组织并参加重大的院内外联合抢救、会诊并登记。负责医师外出会诊管理并有记录，年度有总结。2组织大型急诊、抢救工作不及时扣1分/次。登记不全，每少登记1例扣1分。（6、12月考核）半年8.及时修订完善医患沟通与知情同意制度，规范各类知情同意书，使其符合最新管理要求并适应临床医疗管理流程和实际操作，定期（季）监管执行与落实。2一项不符合要求扣1分。季度9.每年完成对口
11、支援任务，有年度计划、实施方案、总结及监管工作记录（每半年检查）。3一项不符合要求不得分。（6、12月考核）半年工作质量（续）10.落实医师定期考核管理办法各项要求，开展定期考核与再授权管理。2未完善医师考核办法和评估标准不得分，医师考核档案不完善扣1分/人次。（12月考核）年度11.每季度对落实患者入院、出院、转科转诊的制度与服务流程进行督查，持续质量改进服务与流程。年度有分析总结。3一项不符合要求扣1分。季度12.作为临床路径管理委员会的常设机构，定期（半年）组织召开委员会会议，议题明确，记录完整。4未执行不得分，资料不全扣1分/项。（6、12月考核）半年13.每季对“临床路径”的病例指标
12、进行检测，每半年总结分析，持续改进。4一项不符合要求扣1分。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 2
13、0 年 月 日质控科工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1. 依据等级医院评审要求，负责临床医技质控标准体系的建立和完善，每年及时修订考核标准、考核办法与方案并组织落实，质控标准体系能适应管理需要并可实际运行良好。5体系不完善扣1分/项；每年未及时更新和修订不得分；未落实考核办法与方案（按时提交考核成绩）不得分。季度2.成立院科两级医疗质控小组。科室负责人为组长，质控小组结构示意图分工、职责明确。组长每月对成员的质控工作有督导、检查记录，质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及科室
14、自查存在问题进行分析、整改，有记录。5未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职责不明扣1分/项，无对成员质控工作的督导、检查记录扣2分。科室质控活动资料不完善或缺扣2分/项，未按时上交整改资料扣2分。季度3.每年组织全院性质控员质控管理培训不少于2次（掌握质量指标与标准体系的应用、统计与分析，掌握科室质控活动方法）。51项不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 负责具体实施全院的医疗质控工作。定期组织实施全院医疗质量考核与评价工作（月有检查反馈，季有分析与评价、年度有总结成效）。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人。 5科内人员分工不明或职责不明扣1分/次人。未组织医疗质量考核与评价、反馈不得分（月、季）。季度2.拟定年度医疗质量控制与持续改进方案和计划，经委
