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1、附件 医院感染管理情况自查表 市（直辖市） 县（区县） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.3床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证 专职
2、人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时 其他 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议 如是：每年 次 会议记录 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13
3、专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查整改措施 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全 3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿） 3.1.3发病率监测 3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1
4、.1分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.2产房
5、、人流室4.1.9外来器械管理制度完善并符合要求 4.1.10洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格
6、进行终末消毒 4.2.9分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘 4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜 4.3.6一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.7使用防虹（回）吸手机 4.3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用
7、一消毒或灭菌 4.3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒 4.3.10放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） 4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂 4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测 4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格 4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） 4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求 4.4.14工作人员经培训合格后上岗 4.5内镜室4.5.1制定各项规章制度，并认真落实 4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训 4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开 4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间
