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1、顺德区养老机构个人照顾需要评估工具个人评估表机构名称：_院友姓名：_出生日期：_年龄/性别：_楼层/房号/床号：_入住日期：_填写日期：_ 首次评估 (需于入住一个月内完成) 再次(第_次)评估A.院友个人资料：1. 家庭状况姓名年龄关系性别2. 婚姻状况 未婚 已婚 鳏寡 离婚 其他： 3. 语言 广州话普通话 其他： 4. 教育程度 从未入学 未完成小学 小学 初中 高中 大专或以上 特殊教育 其他： 5. 退休前职业：6. 宗教： 7. 联络人数据 1. 姓名：关系：电话： 地址：_2. 姓名：关系：电话： 地址：B. 经济状况：每月收入来源（可选择多项） 个人储蓄投资 退休金（ ） 家
2、人供养（直系亲属） 亲友资助（ ） 五保户： （ ） 低保户 （ ） 其他政府资助 （ ） 其他资助 （ ）总金额： 其他数据：C. 病历：白内障(*左/右/双眼)青光眼(*左/右/双眼) 关节炎：(位置 _ )血压高 糖尿病 脑梗塞慢性呼吸道阻塞心脏病 巴金森症痛风老年痴呆症癌症：(位置_ ) 精神病：_ 其他_曾施手术 (请注明)：_D. 覆诊资料：覆诊日期覆诊时间覆诊地点覆诊科E. 敏感史：食物：没有 有(请明):_药物：没有 有(请明):_F. 服食药物：药名、剂型、剂量、次数、时间、方法开始使用日期停用日期及签名处方机构药物注意项签名1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435G.生理评估评估项目内容1. 生命表征血压： mmHg 脉搏： /min 呼吸： /min 体温： 2. 体重指标体重 (千克)： 身高 (米)： _ 体重指标(BMI)： 3. 睡眠状况 安睡 间中安睡 不能安睡原因:_4. 皮肤状况 完整 有伤口 有压疮位置:_贝登量表Braden Scale分数：_ (附件一)5. 营养状况 良好 BMI(18.5-22.9) 过轻 BMI(1次)；或需要别人
