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1、申请编号： 非金融机构支付业务设施技术认证申请书 系统名称： 版本号： 申请级别： 申请方名称（盖章）： 申请日期： 中国信息安全认证中心 制中国信息安全认证中心 第I页ISCCC-QOT-5101-B/0 非金融机构支付业务设施技术认证申请书目录填表说明11.申请方22.申请业务范围23.申请类别24.认证授权书及经办人信息25.附件3申请方承诺5附表16附表27附表38附表49附表510附表612附表713附表814中国信息安全认证中心第I页填表说明1、 材料以A4纸大小打印提供；2、 电子材料请以光盘形式提交，光盘封面请注明机构名称及日期；3、 本表填好后，随同附件请按以下地址寄出：中国
2、信息安全认证中心邮址：北京市朝阳区朝外大街甲10号（中认大厦）邮编：100020电话：010-65994354传真：010-659942711.申请方申请方名称： 注册地址： 通讯地址： 法人代表： 职务： 联 系 人： 职务： 电 话： 传真： E-mail： 网址： 2.申请业务范围o 货币汇兑 o 互联网支付 o 移动电话支付（近场支付） o 移动电话支付（远程支付） o 固定电话支付 o 数字电视支付 o 预付卡的发行与受理 o 银行卡收单o 其他 具体为： 系统名称： 版本号： 申请级别： 业务范围详细说明及系统软硬件配置情况说明请填写附表1。聘用员工总人数 ： 人；申请认证业务所涉
3、及的总人数： 人。是否已获得支付业务许可证：o 否 o 是 编号： 获支付业务许可证的业务类型： 3.申请类别o 初次认证 o 监督审查 o 再认证 o 认证变更 o 认证注销 o 认证暂停 o 认证恢复o 其他 具体为： 4.认证授权书及经办人信息请填写附表2。5.附件（请随本申请书提供以下文件和材料，请在“o”中勾选）5.1 初次认证和再认证：o 5.1.1. 机构活动基础信息（请填写附表3）；o 5.1.2. 机构法律地位证明文件复印件（工商营业执照、组织机构代码证），支付业务许可证，其他资质证书（纸质1份）；o 5.1.3. 多场所/外包情况的说明文件（请填写附表4）；o 5.1.4.
4、 系统网络结构拓扑图（电子1份）；o 5.1.5. 技术及管理文档（包括：需求说明书、需求分析文档、总体设计方案、工程实施方案、系统运维手册、系统应急手册、运维管理制度、安全管理制度、安全审计报告、用户手册、操作手册、风险评估报告）（电子1份）；o 5.1.6. 非金融机构支付服务业务系统检测报告及相关材料（纸质和电子各1份），相关材料包括但不限于以下文件：1) 非金融机构支付服务业务系统检测问题确认单（适用时）；2) 非金融机构支付服务业务系统检测整改报告（适用时）；o 5.1.7. 机构至申请提交日前一年内的与申请认证业务范围相关的投诉记录；若无投诉，请提交纸质说明，并加盖公章（纸质和电子
5、各1份）；o 5.1.8. 外包管理材料（适用于将系统基础设施运维服务、应用系统运维服务和安全管理服务等外包给第三方机构的情况，提交电子1份），至少包括以下材料：1) 外包商的营业执照、组织机构代码证2) 外包合同3) 外包安全保密协议4) 业务外包评估材料5) 外包商评估材料6) 外包商资质材料7) 外包商的监督管理制度8) 外包服务应急计划9) 外包服务的控制和监督措施10) 项目交付材料清单和业务培训证明材料5.2 监督审查o 5.2.1. 本年度监督审查期间获证组织变更情况说明（请填写附表5）；o 5.2.2. 本年度监督审查期间的风险评估报告、安全管理制度、安全审计报告、系统变更管理
6、制度、系统配置管理制度。（电子1份）；o 5.2.3. 系统当前网络结构拓扑图（电子1份）；o 5.2.4. 本年度监督审查期间在获证业务范围及拟扩大认证业务范围的相关投诉记录；若无投诉，请提交纸质说明，并加盖公章（纸质和电子各1份）；5.3 认证变更o 5.3.1. 认证变更申请表（附表6）；o 5.3.2. 如范围变更后涉及到系统所在场所的变化，请填写附表4。5.4 认证注销、暂停o 5.4.1. 注销、暂停认证申请表（附表7）。5.5 认证恢复o 5.5.1. 认证恢复申请表（附表8）。申请方承诺本机构愿意遵守中华人民共和国认证认可条例及相关法律法规的规定，严格履行认证过程中的各项要求，
7、并承诺：1. 业务场所或分支机构与申请方为同一法人。2. 遵守中国信息安全认证中心的有关程序和规定。3. 为开展认证提供必要、及时的配合。4. 确保提交资料中所有内容的真实性、有效性和准确性。5. 在广告宣传等活动中正确使用认证证书、认证标志和相关信息。6. 当证书被暂停或撤销时，立即停止使用认证证书、认证标志以及涉及证书有效性的宣传，并交回认证证书原件。7. 本次认证申请不论获证与否，均及时缴纳认证的相关费用。8. 本次认证申请范围是认证申请书中填写的认证范围。9. 申请认证的XX系统（版本XXX）与生产环境系统及版本一致，发布日期是XXXX年XX月XX日（如申请多个系统的认证，请填写多条）
8、。10. 本机构承诺在申请认证或已认证的领域内持续满足认证要求，包括同意在认证要求变更时，做出相应的调整。法定代表人（签字）申请方公章年 月 日附表1申请认证的业务范围说明每类业务填写一张表格： 业务名称系统名称及版本号检测报告名称发布时间系统软硬件环境列表场所位置设备类型品牌、型号配置操作系统及其他必需共存软件用途及资源分配备注 附表2认证授权书我方授权 办理有关非金融机构支付业务设施技术认证事宜，请中国信息安全认证中心予以接洽。法定代表人签字授权方（盖章） 年 月 日附：经办人信息经办人姓名性别身份证号码经办人工作单位现任职务电话传真电子邮箱通信地址及邮政编码附表3机构活动基础信息公司名称
9、成立时间法人代表法人性质注册资金机构基本情况介绍人力技术资源状况系统运行关键场所状况外包情况说明其他说明附表4场所范围列表场所名称场所地址场所用途所部署的系统名称、版本附表5获证组织变更情况声明中国信息安全认证中心：我公司（系统名称、版本）自获认证起，未发生 发生过 重大变更，变更情况详见获证组织及业务系统变更情况表及系统差异性说明（如适用）。获证组织及业务系统变更情况表公司基本信息变更情况公司注册名称 无变更 有变更变更前名称为： 变更后名称为： 请提供工商管理部门证明文件。公司注册地址 无变更 有变更变更前注册地址为： 变更后注册地址为： 请提供工商管理部门证明文件。法定代表人 无变更 有变更变更前注册地址为： 变更后注册地址为： 请提供工商管理部门证明文件。支付业务范围 无变更 有变更具体变更情况：系统变更情况系统版本 无变更 有变更版本由 变更为 系统软件 无变更 有变更具体变更情况：系统硬件 无变更 有变更具体变更
