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1、附表：非煤矿矿山企业安全生产许可证申报材料确认单受理编号：单位名称申报日期申报类型初次申领 证件变更 证件延期材料名称要求确认情况1、安全生产许可证申请书（一式三份）1、申请书表格中的申请单位“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；2、取证单位的“名称”栏，应当填写采矿许可证登记名称；“地址”栏，应当填写采矿许可证地址；3、“经济性质”栏，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写；4、“联系电话”栏应当填写固定电话号码。2、安全生产许可证自查表（一式三份）1、必须采用“广西壮族自治区安全生产监督管理局”印制版本。2、市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏
2、内签署“申请材料齐全、属实，安全评价报告提出的整改措施已落实。同意申报”的具体意见，并签名、盖章。3、采矿许可证（勘查许可证）、工商营业执照副本1、采矿许可证在有效期内；2、工商营业执照副本应在有效期内，加贴年检标识和加盖年检印章，经营范围属于安全生产许可证受理范围。以上两证须提交副本原件验证。4、各种安全生产责任制文件（复制件）1、主要负责人安全生产责任制；2、分管安全负责人安全生产责任制；3、安全生产管理人员安全生产责任制；4、各职能部门、岗位安全生产责任制。5、安全生产规章制度（复制件）、操作规程目录清单1、安全检查制度；职业危害预防制度；安全教育培训制度；生产安全事故管理制度；重大危险
3、源监控和重大隐患整改制度；设备安全管理制度；安全生产档案管理制度；安全生产奖惩制度等。2、作业安全规程和各工种操作规程清单。6、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）1、企业设置的安全生产管理机构要有具体的名称，职责要明确具体，有企业盖章；2、企业的专职安全生产管理人员要有姓名、职务，职责要具体明确，有企业盖章。7、主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料1、主要负责人证明材料指矿长安全资格证或生产经营单位主要负责人安全资格证；2、安全生产管理人员必须经过安全监管部门培训、考核合格后取得相应资格证书。8、特种作业人员取得操作资格证书的证明材料
4、特种作业人员按照国家现行划定的范围执行，必须经相关监管部门培训、考核合格后取得特种作业资格证。区分地质勘探、采掘施工、露天开采、地下开采、尾矿库等类型，特种作业人员数量和范围应满足安全生产需要。9、为从业人员缴纳工作保险费的有关证明材料申请单位应按照关于贯彻安全生产许可证条例做好企业参加工作保险有关工作的通知（劳社部发20058号）的要求，提交由劳动和社会保障部门出具的有关工伤保险缴费证明材料和工伤商业保险证明。10、重大危险源检测、评估、监控措施1、不存在重大危险源的不需要提供该项资料；2、重大危险源按关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200456号）界定，主要包括地下开
5、采的金属非金属瓦斯矿井、水文地质条件复杂的矿井、有自燃发火危险的矿井、有冲击地压危险的矿井和全库容100万m3或者坝高100m的尾矿库；3、以上重大危险源须提交检测、评估和监控措施文本。11、事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议企业设立的矿山救护队必须取得资质证书；没有设立矿山救护队的，必须与取得三级以上资质的救护队签订救护协议。12、具备资质的中介机构出具的安全评价报告1、安全评价报告必须符合非煤矿山安全评价导则要求；2、中介机构必须取得非煤矿山安全评价资质；3、评价报告完成时间必须在中介机构资质有效期内。13、建设项目安全设施验收合格的证明材料对于2002年1
6、1月1日后投入生产的非煤矿矿山新建、改建、扩建工程项目，其安全设施要按规定履行竣工验收手续。14、具有资质的设计单位的开采设计和符合实际情况的附图1、露天矿山应提交地形地质图、采场工程平面布置图和采场剖面图；2、井下矿山应提交地质图（水文地质图和工程地质图）、矿山总平面布置图、采掘工程平面图、井上和井下对照图、通风系统图、提升运输系统图、供配电系统图、防排水系统图、避灾线路图；3、提交地方安全监管部门对补做的开采设计或开采方案中安全专篇的审查意见。15、提交危险性较大的设备的定期检测检验报告。1、对露天矿山还必须提交危险性较大的矿用起重、运输、提升、排水等机械设备的检测检验报告，对地下矿山还必须提交提升运输设备的检测检验报告；2、检测检验报告在有效期内。16、非煤矿矿山企业有粉尘、噪声、振动、高温、有毒有害气体、放射性物质氡及其子体等职业病危害因素的，提供检测、评价报告。备注提交申请方确认：签名：联系电话： 年 月 日受理方确认：签名：联系电话： 年 月 日
