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1、子宫内膜异位症的治疗 作者潘凌亚系北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。基础医学与临床杂志副主编，中华医学杂志中华老年杂志特约审稿专家。年毕业于上海第二军医大学，获医学学士学位。年毕业于中国协和医科大学研究生院，获医学博士学位。年在香港大学玛丽医院进修临床妇科肿瘤学。 潘教授长期从事妇产科及妇科肿瘤的临床工作，具有丰富的治疗妇产科，特别是妇科肿瘤疾病的临床经验和熟练的手术技巧。致力于妇科肿瘤、卵巢癌的应用基础研究。先后多次承担国家自然科学基金、卫生部基金和北京协和医院重点基金。有数十篇文章在国家核心期刊发表。先后指导余名硕士和博士研究生。 子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾
2、病，临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为。常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛；的患者伴有不同程度的不孕。这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重要的公众健康问题而受到关注。据统计，美国仅用于内异症住院病人的医疗费用在年就已达亿千百万美元。 有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误区，即药物治疗可以使内异症的病灶退缩、变性，以至最终消失。然而，临床研究观察到，现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为美国生育学会（）评分下降，病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。只要卵巢的内分
3、泌功能旺盛，疾病复发就是可能的。 内异症的药物治疗 因内异症最根本的生物学特性是雌激素依赖，目前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激素作用、抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用，所以治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂。 孕激素是治疗内异症的经典药物。近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲羟孕酮，剂量一般为 口服，连用个月。该药不良反应轻微，主要为突破性出血，体重增加等，发生率约为。 睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，
4、耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那唑，剂量 口服；孕三烯酮 ，剂量 ，每周次口服，连用个月。主要不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为。 通过在下丘脑垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等，剂量 肌注，连用个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良，发生率；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为。因此，目前主张与雌激素反向添加 合用的治疗方案。 内异症疼痛的药物治疗 现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示，在与安慰剂的随机对照研究中，治疗组分别以 ，达那唑 ， 治疗个月后，病人疼痛缓解率均达
5、。与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激素当之无愧地成为首选药物。 上世纪年代使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。但因其副作用，至年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药作为临床试验中的对照药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激素中，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。唯一的一项前瞻性随机对照试验 ，的结果表明，缓解痛经、非经期疼痛的效果与无明显差别；能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于。的周期性应用是目前内异症治疗过程
6、中仅有的能使月经每月来潮的药物。然而，在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。年至年，先后有篇研究论文报告了连续小剂量单相治疗内异症的结果。其中，年等报告例，病人在周期服用、痛经复发后，改为连续服用。在年随访期内，病人对于治疗的总满意率为，中重度不良反应的发生率为。由此，小剂量单相以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。 然而，在中发挥治疗作用的孕激素含量仅为 ，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上许多重度内异症病人，特别是盆腔器官重度黏连，引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大
7、抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些学者建议，对于用治疗内异症个月无效者，应更换孕激素。此外，对于治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药。国内目前临床使用的单相有妈富隆，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。 内异症不孕的药物治疗 临床试验结果表明，与不治疗或安慰剂相比，达那唑、孕三烯酮或治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。也有随机试验分别比较了、孕三烯酮或与达那唑治疗内异症不孕的效果，未发现显著差别。因此，研究者一致认为，现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕，疗效很差。然而，对于准备接受体外受精（）的内异症患者，使用治疗后立即开始周期，能明显提高成功率。 内异症术前和术后的
8、药物治疗 目前尚缺乏随机对照试验观察术前用药对内异症治疗的效果。现有的篇可评价疗效的研究报告，包括约例患者。病人虽有评分下降和疼痛缓解，但因无对照组或为回顾性对照研究，其结果值得质疑。 近年内，国外共有项随机对照研究（共纳入例内异症病人）观察了术后用药治疗内异症的效果。手术治疗内异症后，约有的患者疼痛的症状在年内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。项研究中的项通过个月的随访观察，病人疼痛复发的比值比（）为，提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。项研究观察了术后治疗个月，项达那唑或治疗个月，项达那唑治疗个月，妊娠的为，提示术后药物治疗不能改善生育率。 内异症的手术治疗 内异症手术治疗的方式主
9、要包括以下几种：（）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变很少。（）保守性手术，切除肉眼可见病变。（）半保守性手术，切除子宫，保留卵巢。（）根治性手术，切除全子宫、双侧附件。保守性手术一般可以通过腹腔镜来完成。需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔黏连重，以开腹手术比较安全。目前认为，手术治疗内异症的适应证主要为不孕和内异症囊肿。 腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。 不孕的手术治疗 手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。腹腔内病灶被切除或烧灼后，输卵管周围的内环境包括激素及巨嗜细胞等免疫因素的改变均有利于受精卵的活动。手术同时可分离输卵管周围的黏连，加强受孕效果。有研
10、究表明，手术干预后，较药物治疗或不干预者妊娠率高。大多数妊娠出现在术后的年内。一项准随机研究和项队列研究的结果表明，与不治疗和药物治疗比较，腹腔镜手术后妊娠的为，提示有益于妊娠。统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为，月生育率为。尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差异。等报告，对于微、轻度内异症不孕病人手术治疗后，年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无显著差异。对于中重度内异症，腹腔镜手术组的妊娠率高于开腹手术组。 疼痛的手术治疗 如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛的
11、复发。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。 综上所述，对内膜异位症治疗方案的选择，首先必须认识到内异症是雌激素依赖性疾病。任何未将卵巢切除，只是使卵巢功能暂时抑制，或仅切除病灶而保留卵巢功能的患者，在治疗完成后的或长或短的时间内，均有面临疾病再复发的可能。其次，治疗方案的选择还要根据患者的年龄、对生育的要求、病情（包括症状及体征）的轻重而有所不同。要辩证的分析及个体化的设计治疗方案。 对于已经有子女、症状与体征均不重者，可采用常规剂量的口服避孕药治疗 或是定期随诊的期待疗法。如果症状及体征很明显者，要求减轻疼痛，且内异症的诊断已经过手术证实，或
12、临床诊断比较明确者，则需根据年龄等因素采取不同的方案：(1)年轻生育年龄的患者，处在卵巢功能旺盛时期，不考虑手术治疗。因为对年轻患者 如果手术 在切除病灶后 必将保留卵巢，则将来仍有病灶复发的可能。术后虽辅加药物 也只能暂时延缓复发，以后还可能要继续反复用药。既然手术治疗不能起到根治的作用，为了避免反复手术的痛苦 可直接采用药物治疗个月，使症状缓解或疾病静止数年。以后若再复发 再重复用药。多疗程的反复 可延续到围绝经期，则罕有再复发的可能了。(2)围绝经期患者，先采用阶梯化药物治疗，对症状不能控制者，则在行病灶切除的同时 切除子宫及双附件是一种根治的方法，术后应用性激素补充疗法。 对于切盼生育
13、的患者 则不论病情轻重 均行腹腔镜或剖腹手术治疗为宜。因为单纯药物治疗，对改进生育效果甚微。只有手术治疗 在切除或烧灼病灶后，紧接着进行医疗技术助孕可获得较好的受孕效果。 小心一种痛 如果你每个月都会流鼻血，如果每次“老朋友”来的时候，你都会疼痛难忍，你想过吗，很可能是子宫内膜异位症正侵蚀着你的健康。它不仅会让你的生命如履薄冰，还有可能剥夺你做母亲的权利。涓平时身体很健康，每个月“老朋友”也总是按时造访，唯一和别人有点不同的是，每次和“老朋友”一起来的还有一次都不拉的鼻血。“没关系，只不过是上火而已。”一向随意的她并不十分在意。可是一次偶然的机会，一位经验丰富的老医生了解了她的情况后，非常诚恳
14、地说：“你很可能是得了子宫内膜异位症。”不会吧，子宫内膜异位，听起来好像很严重啊！可是只是流一点鼻血而已，怎么会跟子宫内膜有关系呢？伟子是我大学的同学，平时活蹦乱跳的，是个“疯丫头”，可是每个月只要是“老朋友”一来，她就会乖乖地躺在床上不吃也不喝，疼的冷汗直流。我们都很替她担心，可是她每次都把她母亲的话搬出来说服我们不要替她担心：“没关系，只是痛经而已，结了婚以后就会好的。”但是，她的疼痛一次比一次厉害，我们实在是看不下去了，送她到医院检查，医生说她并不是单纯的痛经，而是得了子宫内膜异位症，如果再治得晚一点，很可能她会丧失生于的能力。子宫内膜异位症真的这么可怕吗？疾病小档案：在正常情况下，女性的子宫腔内有一层内膜，当宝宝最初还是一个受精卵的时候，就是种
