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1、第三节 心胸外科一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理【知识要点】1. 熟悉疼痛的评估与护理。2. 掌握多发肋骨骨折的急救与护理。3. 掌握胸腔闭式引流管的观察与护理。【案例分析】患者,男性,18岁,因“车祸致胸痛胸闷3小时”,拟“胸外伤,肋骨骨折”收治入院,患者主诉胸闷胸痛剧烈,气短伴濒死感,查体:T 37.9,P 92次/分,R 22次/分,BP 95/60mmHg,轻度发绀,出现反常呼吸,X线示左侧第58肋骨骨折,气管,纵膈略向右偏,肺压缩70,医生遂行胸腔闭式引流术,留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶,可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。【选择题】1肋骨骨折多发生于:( C )A第15肋 B第27
2、肋 C第47肋 D第712肋2胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面:( C )A40cm B50cm C60cm D70cm 3反常呼吸时,患者应选择何种紧急体位?( B )A半卧位 B患侧卧位 C健侧卧位 D平卧位4气胸患者行胸腔闭式引流术的正确置管位置是:( A )A锁骨中线第二肋间 B锁骨中线第四肋间C腋中线第二肋间 D腋中线第四肋间5以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血?( D )A咳嗽时可见气体逸出 B咳嗽时可见水柱波动C引流管内见暗血性条索状引流液 D引流管内见鲜红色滚珠样持续引出200ml/h6更换胸引流瓶的错误方法是:( B )A更换时注意保持装置的密闭性 B更换时单
3、钳夹闭胸引管C更换时严格无菌操作,防止感染 D更换后注意观察引流管的水柱波动7胸腔闭式引流管安放位置正确的是:( ACD )A排气管可置于锁骨中线第2肋间 B排液管可置于腋前线第67肋间 C排液管可置于腋中线第67肋间 D排液管可置于腋后线第67肋间E脓腔常选在胸腔最低处8常用的疼痛评估工具有:( ABCD )A数字式疼痛评定法 B文字描述式评定法 C视觉模拟评定法 D面部表情测量图E阅读和回顾病史【简述题】9何谓反常呼吸?其急救与护理的主要措施有哪些?答:反常呼吸是指相邻多处多根肋骨骨折后,尤其前侧局部胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化,出现反常呼吸,即吸气时,软化的胸壁内陷,不随其余胸壁向外
4、扩张,呼吸时则相反,软化区向外鼓出小范围胸壁软化时,用厚敷料压盖软化区,再用多头带包扎胸廓,范围大的胸壁软化,采用体外牵引固定或手术内固定,现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区,或采用患侧向下卧位,利用身体的重力压迫胸壁软化部位,同时密切观察循环和呼吸变化,给予吸氧,鼓励病人咳嗽和排痰,必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。10该患者的胸腔闭式引流管的护理要点是什么?答:(1)妥善固定。(2)保持引流系统密封和无菌。(3)保持引流通畅:观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况,定时挤压引流管。(4)观察与记录: 观察水封瓶内气体排出情况。 观察引流液量、颜色、性状。 水柱波动情况。(5
5、)体位与活动: 通常采用半卧位。 病情允许可指导病人进行床上或床边活动。 搬动病人前,用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。 鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。(6)拔管后观察:拔管后24小时内,应注意病人的呼吸情况,局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。11疼痛评估的内容与方法答:(1)评估内容: 疼痛部位; 疼痛时间; 疼痛性质; 疼痛程度; 疼痛的表达方式; 影响疼痛的因素; 疼痛对病人的影响有无伴随症状。(2)评估方法: 询问病史,听取病人主诉; 观察和体格检查; 阅读和回顾既往病史; 使用疼痛评估工具,评定疼痛的程度。【思考题】12该患者改变体位时主诉疼痛,你计划采取哪些护理措施帮助他?答:
6、 评估患者疼痛的部位、程度、时间和性质。 向患者介绍有关闭式引流的知识,使之了解置管的重要性,并能很好的配合。 遵医嘱给予胸带包扎固定。 协助患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管,防止牵拉导致疼痛。 保持引流通畅,及时提供拔管指征,以尽早拔管。 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。二、肺癌手术患者的护理【知识要点】1了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼的要点。2熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓的预防方法。3掌握肺癌患者术后功能锻炼的方法与目标。4掌握肺癌患者术后的护理要点。【案例分析】患者,男性,70岁,因咳嗽伴消瘦乏力月余,痰中带血就诊。当地医院CT示:左上肺占位。纤支镜检查取组织活
7、检。病理示:鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体:T:36.6,P:78次/分,R:18次/分,BP110/61mmHg。患者活动自如、对答清晰,患者自述病程中有体重下降,有40年吸烟史,平均20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后,完善肺肿瘤相关术前检查,排出禁忌症。一周后,在全麻下行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。【选择题】1.在接待患者过程中,获悉患者有吸烟习惯,你首先指导患者进行:( B )A.戒酒 B.戒烟 C.忌油炸食物 D.忌腌制食物2.下列哪项不是肺癌的主要转移途径:( D )A.直接转移 B.淋巴转移 C.血行转移 D.种植3.支气管胸膜瘘一般发生在术后:( C )A.3
8、4天 B.56天C.710天D.1012天4.全肺切除患者的禁忌体位是:( D )A.平卧位 B.半卧位 C.1/4侧卧位 D.健侧卧位5.检查结果显示患者有轻度贫血,你建议患者采取下列哪种饮食:(ABCD)A.蛋类、乳类 B.鱼虾类及肉类 C.蔬菜及水果 D.动物肝脏【简述题】6.开胸患者手术前护理措施有哪些?答: 呼吸道管理:建议患者立即戒烟;对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练;通过示范及训练,患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。 体能训练:建议患者快速步行或爬楼梯训练(有人陪同),以增强心肺功能。 心理护理:通过沟通,将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。 饮食护理:建议患者增加营养,增加蛋类
9、、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果的摄入量,增加进食次数。7.患者术后第3天,诉切口疼痛,你将如何应对?答: 首选:按疼痛评估脸谱或数字尺,确定疼痛程度。 检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带的情况。 分析情况,向患者解释原因。 指导患者放松情绪。 按疼痛分级,使用止痛药物。 评估止痛效果。【思考题】8.患者术后第2天,由ICU返回病区,患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术,术中出血相对较多,相应的护理措施有哪些?答: 妥善安置患者,取半卧位。 吸氧,心电监护,密切观察生命体征进行记录,进行动态分析。 加强胸腔引流管你的观察,因胸腔粘连松解术后,渗血相对于非胸腔粘连患者多,注意渗血颜色变化。 呼吸
10、道护理:加强气道湿化,鼓励咳嗽排痰,注意咳嗽时的力度,防止引起渗血量增加。 指导床上活动,进行踝泵运动,预防下肢深静脉血栓。 予半流质饮食,少量多次。 适时进行疼痛评估,恰当应用止痛措施。 注意出入量平衡。9.对于该患者,应如何进行深静脉血栓的预防与教育?答: 指导患者戒烟。 在术前宣教过程中,向患者灌输早期活动的重要性,即麻醉清醒后,主动进行踝泵运动。 术前一日进行深静脉置管,减少静脉损伤。 少量多次饮水,降低血液黏稠度。10.患者出院前,请你给出出院指导意见。答: 饮食:日常饮食即可满足营养需求,但要求食物新鲜,三餐间增加餐点。 戒烟酒。 呼吸功能锻炼:散步,每次30分钟,每天2次;吹气球
11、,每次5分钟,每日3次;缩唇呼吸,以鼻吸气,缩唇缓慢呼气,每天2次,每次10分钟。 术侧肢体功能锻炼:术侧肢体每天做爬墙运动,每天3次,每次810分钟。 休息:夜间保证810小时睡眠,午间12小时睡眠,避免重体力劳动。 复查:术后一月返院复查,如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。 若年轻患者,术前有正常性生活者,术后体力恢复后,提倡性生活。三、食管癌手术患者的护理【知识要点】1.了解不良饮食习惯在食管癌发病中的作用。2.了解食管癌的典型临床表现。3.熟悉食管癌患者的饮食护理要点。4.掌握食管癌手术后的护理要点。【案例分析】患者,男性,51岁,因进食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理
12、示:食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体:T36.5,P82次/分,R17次/分,BP128/75mmHg。患者活动自如、对答清晰,病程中,患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后,完善相关术前检查,排除禁忌证。一周后,在全麻下行食管癌根治+淋巴结清扫术。【选择题】1. 食管没有下列哪项组织结构?( D )A.黏膜层 B.黏膜下层 C.肌层 D.浆膜层2.食管有几个生理狭窄:( C )A.1 B.2 C.3 D.43.食管癌的典型临床表现是:( C )A.咽下食物哽噎感 B.胸骨后针刺样疼痛C.进行性吞咽困难 D.食管内异物感4.你在接待并对患者进行
13、饮食指导过程中,你建议患者采取的饮食有:( B )A.普食 B.半流 C.流质 D.禁食5.从健康的角度出发,你建议患者避免的不良习惯有:(ABCD)A.进食速度过快 B.进食过烫食物 C.刺激性食物 D.粗糙食物6.患者手术后的胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面:( C )A.40cm B.50cm C.60cm D.70cm【简述题】7.胸腔闭式引流的护理要点有哪些?答: 正确连接引流装置,保持密闭,妥善固定,转运病人时,双钳夹管,防止滑脱;下床活动时,引流瓶低于膝关节水平。 取半卧位,鼓励咳嗽、排痰。 胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 观察引流液的量、性状、水柱波动范围,并准确记录。 术后2472小时,引流液明显减少且颜色变淡,24小时引流量50ml,X线胸片示肺膨胀良好,患者无呼吸困难即可拔管。8.简述肠内营养支持护理要点。答: 妥善固定营养管并有明显的标记,及时更换固定胶贴。 落实查对制度,正确输注营养液。 取半卧位,减少误吸的风险。 输注前后及中途每隔4小时,用温开水进行脉冲式冲管,冲液量视营养管的通畅程度而定,至少40ml。 输注速度:第1天30ml/h,如无不适,以每天10ml/h的速度递增,最大速度125ml/h。 输注过程中,观察患者有无腹痛