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1、第 次课 授课时间： 年 月 日课程名称外科学年级专业、层次临床医学本科授课教师职称课型（大、小)大学时3授课题目（章、节)外科学（第8版)第29、30章基本教材及主要参考书陈孝平. 统编外科学教材. 第8版. 人民卫生出版社 P300-320，心脏血管外科学，现代心血管病学目的与要求：了解常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机；了解风心病的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识；了解冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识；了解体外循环基本知识；自学：PS、COA、VSA、CCP；CT；常见CHD、RHD的病理生理。教学内容与时间安排、教学方法：常见先心病ASD、V
2、SD、PDA、TOF（70分钟)；风心病MS、MI、AS、AI、人工心瓣（30分钟)；冠心病及CA旁路手术（10分钟)；体外循环（5分钟)。临床思维方式启发学生的思维和学习方法；自学：根据教学中的临床思维方式，归纳总结自学疾病；只讲授重点。教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机；风心病MS、MI、AS、AI的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识；冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识；体外循环基本知识。利用拍摄临床的教学资料制作电子课件，理论结合实践启发学生的思维，在经过基础知识（解剖、病理生理)以及超声、影像、内科、儿
3、科等理论课学习的基础上，在内容多、学时短，3个学时内突出先心病、风心病、冠心病的临床特点及手术时机为重点进行讲解。要巩固掌握的学习知识，还必须在临床见习和实习中提高。教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日基本内容教学手段课堂设计和时间安排我国心脏外科的发展史心脏外科形成较晚发展迅速，已成为外科专业中的新兴学科。心外手术的发展阶段20世纪40年代后期.心内闭式手术的发展阶段 19541956年心内直视手术的发展阶段。 19571962年冠状动脉手术的发展阶段 1960-974年瓣膜替换和心脏移植手术的发展阶段 19651980年体外循环示意图体外循环（心肺转流) 定义:作用和意义:Hea
4、rt Disease心脏疾病CHD、RHD、CAD（先天性心脏病、后天性心脏病、冠心病)部分讲解心脏血管外科疾病主要包括先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病以及心脏肿瘤等。 幼儿及青少年常发的心外科疾病为先天性心脏病。瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病以及心脏肿瘤常发生于成人。出现症状时的年龄可帮助估计病变的严重程度，在青年期前出现症状者，常提示病变的程度可能较重，而于壮年期后仍无明显症状者，则其病变常较轻。先天性心脏病 Congenital Heart Defect,CHD先天性心脏病的种类及病因 先天性心脏病是由于在胚胎时期心脏发育异常导致的各种心腔内间隔缺损、动脉连接错误或存
5、在异常通道等。 先天性心脏病按分流方向不同分为两大类： 左向右分流心脏病：即存在从左心室、左心房或主动脉向右心室、右心房或肺动脉分流医学考研网的心脏病，动脉血流向静脉，临床上不产生紫绀，称为非紫绀型先天性心脏病。右向左分流心脏病：即存在从向右心室、右心房或肺动脉向左心室、左心房或主动脉分流的心脏病。静脉血流向动脉，临床上产生紫绀，称为紫绀型先天性心脏病。常见非紫绀型先心病动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus,PDA)主动脉与肺动脉之间先天性异常通道的一种，位于主动脉峡部。最常见的先心病之一，占15%21%。女高于男，1.43.0:1。儿童和青年多见。未闭动脉导管直径一
6、般在0.52.0厘米。血流动力学：先左向右分流，肺动脉高压严重时，即产生右向左分流，称艾森曼格氏综合征。自然病程不超过50岁，死亡原因有心内膜炎、心力衰竭和肺栓塞。动脉导管未闭的类型(根据导管的粗细、长短和形态)PDA的手术适应症有症状的早期手术；无症状的学龄前手术；合并心脏畸形的同期手术；有艾森曼格氏综合征的为手术的禁忌症。房间隔缺损 （Atrial Septal Defect,ASD)左、右心房原始房间隔残留未闭的房间孔。分原发孔和继发孔型，占先心病的10%20%，为先心病首位。女多于男，为2：1。血流动力学：房缺时，血液“左向右”分流，增加右心和肺循环的负荷，肺动脉高压严重时，即产生右向
7、左分流，称艾森曼格氏综合征。分型 根据其发生的部位，继发孔房缺通常可分为四型：中央型 （又称为卵圆孔型)缺损位于房间隔的中部，相当于卵圆窝的部位，四周为卵圆窝的边缘，缺损为椭圆型，长约13cm，位于冠状窦口的后上方。是临床最常见的病变类型，约占ASD的75%。上腔型（又称静脉窦型)缺损位于房间隔的后上方，邻近上腔静脉开口，常合并有右侧肺静脉异位引流。此型约占5%。下腔型 缺损位于房间隔的后下方，缺损的下方没有完整的房间隔边缘，而是和下腔静脉入口相延续，此型约占10%。混合型 同时兼有上述两种以上的房间隔缺损ASD的手术禁忌证产生右向左分流，艾森曼格氏综合征即为手术禁忌证。ASD的手术适应证？（
8、1)诊断明确，即使无症状，应施行手术； （2)症状不典型，分流量占体循环的30%以上； （3)肺高压，仍以左向右分流为主； （4)高龄（50岁以上)有心衰，经内科治疗后争取手术。 （5)原发孔缺损应争取早日手术。原发孔房间隔缺损与继发孔房间隔缺损鉴别室间隔缺损Ventricular Septal Defect,VSD心室间隔部位的异常交通，占先心病的12%20%,居先心病第2位。其病理生理产生血液动力学的基础，是心内自左向右分流及其分流量的大小。分流增加心脏的负担，导致心肌肥厚，还引起肺血管的病变，反过来改变分流量的多少，甚至造成右向左分流。病程演变：早期死亡或残疾，大室缺，2岁内死亡率25%
9、；早期恶化，失去手术；进行性加重，形成艾森曼格氏综合征，1520岁；缺损逐渐缩小，症状进展缓慢，缺损较小；自行闭合，6月婴幼儿35%自行闭合，5岁以后自行闭合的机会较少，大室缺自行闭合的少。临床特点(1)多在母妊头3月时母亲患上感等病毒感染所致；多在出生后不久发现心脏杂音；（2)除自幼易患上感外，在出现肺动脉高压前一般无临床症状；临床特点（3)杂音特点： P2增强或亢进；PDA：胸左2：震颤，连续性机器样杂音；周围血管征阳性； P2增强或亢进；ASD：胸左2SM， P2增强或亢进；伴固定分裂；VSD：胸左伴震颤的全SM； P2增强或亢进；临床特点（4)心电图特点：PDA / VSD：电轴先左偏
10、，随着肺动脉压的升高，电轴不偏到右偏；ASD：电轴右偏或不偏，伴完全性或不完全性右束支阻滞；临床特点（5)肺充血，肺动脉段突出，肺门舞蹈ASD：DA、RV长大；LV不大；PDA：主动脉结大，漏斗征，LA、LV长大明显，随肺动脉压升高，RA、RV可增大；VSD：DV长大，左房大，随肺动脉压升高，RA可大。临床特点（6)UCG：ASD：2-D：DA长大，房间隔回声中断； DOPPLER：探及左向右分流频谱；CDFI：左向右红色分流束；VSD：2-D：DV、RA长大，室间隔回声中断；DOPPLER：探及左向右分流频谱；CDFI：左向右红色分流束；PDA：2-D：LALV长大，PDA； DOPPLER
11、：探及左向右连续性分流频谱； CDFI：左向右花色分流束；临床特点（7)心导管检查合并畸形；一般不作心导管检查；肺动脉高压。心导管检查是先心病诊断的金标准。2、手术时机学龄前； 身心健康35岁；出现心衰尽早手术；出现肺动脉高压争取手术；婴幼儿手术问题 孩子身心健康、父母身心健康。3、新的技术PDA：介入堵塞法；不适合婴幼儿。导管直径较细0.30.8厘米。胸腔镜钳闭婴幼儿；ASD：塑料伞堵法中央型（缺损2cm);胸腔镜下修补。右胸壁打孔ASD封堵术（缺损3.5cm) 。常见紫绀型先心病Tetrelogy of Fallot法乐氏四联症法洛四联症是一种最常见的紫绀型先天性心脏病。占先天性心脏病的1
12、2%14%。在紫绀型心脏畸形中居首位，占5090%。本病的平均死亡年龄为2岁，严重病例多在2岁内死亡。其预后主要取决于肺动脉口梗阻的程度、侧支循环的数量以及右向左分流量。本病常见的合并畸形有房间隔缺损，右位主动脉弓，动脉导管未闭和左上腔静脉。法洛四联症是根据Fallot所提出的四种病理解剖：右心室流出道狭窄；高位室间隔缺损；主动脉骑跨（右移)；右心室肥厚。法洛四联症的病理解剖的定义为由特征性室间隔缺损及右心室流出道狭窄所组成的心脏畸形。狭窄多在漏斗部，也可在肺动脉瓣、瓣环或肺动脉主干。室间隔缺损较大，约等于主动脉开口，主动脉起源于两心室，主动脉部分向右移位，骑跨于于室间隔缺损之上，多位于膜部，
13、亦可位于肺动脉瓣下。1、临床特点（1)、（2)多为儿童；自幼紫绀，不断加重，伴蹲踞现象；可伴呼吸困难、发育障碍、昏厥、抽搐、栓塞史；1、临床特点（3)胸骨左缘SM喷射性，可伴震颤，P2减弱；杵状指；1、临床特点（4)ECG：电轴右偏；右室肥大。1、临床特点（5)心四位片：肺少血，心腰凹陷，心尖圆隆上翘，“靴型心”。右室大，主动脉增宽右移。1、临床特点（6)?UCG：RFS（右室流出道狭窄)，PAS（肺动脉狭窄)；VSD（室间隔缺损)； Dextroposition of aorta（主动脉骑跨); RV Hepertrophy（右心室肥厚).1、临床特点（7)?右室造影：肺动脉情况?CA造影：
14、主要注意左主冠起于右主冠而横行于右流2、手术时机无条件的35岁手术；2岁以内手术效果最好；任何年龄均无手术限制；未手术TOF预后差：25%死于1岁内；40%死于3岁内；70%死于10岁内；90%死于40岁内。目前从婴儿到成人都可采用四联症的矫正手术。手术死亡率05%，晚期死亡率26%，长期效果满意或良好者为8090%。25年存活率为94%，术后心功能、级占97%。提示(1)先天性心脏病的某个疾病可单独存在，也可以与心血管其他畸形合并存在。如TOF合并PDA、ASD合并PDA、VSD、TOF、部分型肺静脉异位引流、Ebstein畸形等。复杂先心病的矫正手术有些是可以一期完成，有些只能分期完成。提示(2)先天性心脏病的临床表现取于心血管畸形的程度（PDA的导管粗细、ASD/VSD的缺损大小等)因此而影响血液动力学的改变。先天性心脏病的诊断主要依靠病史、体检、ECG、X线胸片以及超声心动图检查，大多数可以明确诊断；对于复杂的先天性心脏病，需要行心导管检查及造影明确诊断。先天性心脏病一旦诊断明确，除非需要立即手术缓解症状维持生命者，一般应根据病变的具体情况、病情的不同以及患者对手术的耐受能力来确
