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医院一般患者护理记录单1用蓝黑或碳素墨水笔记录。2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。4楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。5入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。6病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。8一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。9护士记录后及时签全名。
