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1、法国医疗保险制度改革评析一、医疗保险制度建立及实施过程自二十世纪六十年代以来,国外医疗保险制度的改革与发展一直是各国政治家、经济学家及朝野所关注的热点问题。特别是上世纪七十年代末以来,由于西方工业化国家大多都面临的经济低速增长和人口老龄化进程加速的巨大压力,包括法国在内的诸多西方工业化国家政府纷纷把改革和完善医疗保险制度摆到了重要议事日程,各国采取诸多改革措施、调整医疗保险政策,改革和完善本国医疗保险制度。法国医疗保险制度是按照社会团结、互助共济的原则,依据该国立法强制建立起来的一种医疗保障制度。法国医疗保险制度是该国社会保险体系的一个重要组成部分。该国医疗保险制度的由来可追溯到十九世界末期。
2、十九世纪末到二十世纪初,该国劳动者为了争取自身的生存权利和劳动保障权利,进行了无数次不屈不挠的示威和斗争。这些群众运动震撼了当时的法国政府当局,迫使他们实施和颁布了一些疾病社会保险措施和条令。如在1910年,法国政府即已就“老年、残疾、死亡”社会保障进行了立法,后于1945年、1967年、1971年、1975年、1980年修改和完善。1928年法国政府就“疾病社会保险”首次立法,二战后又于1945年、1656年、1967年、1971年和1980年分别进行了修改和完善。1905年法国政府对“失业保险”首次立法,以解决雇员“失业保险”问题。其后又于1958年、1967年(1958年失业保险劳资协议
3、的延伸)、1972年(60岁及以上失业者保障收入)、1974年(农业)和1984年予以修订和完善。1898年法国政府首次就“工伤保险”予以立法,后又于1946年及1972年两次进行修订。为解决“家属津贴”,根据普遍保障的原则,法国政府于1932年首次进行了修正,对多子女家庭及低收入贫困家庭予以津贴补助。1956年法国政府颁布了社会保障法,对1928年首次立法的“疾病社会保险”内容进行了修正与完善。1971年,法国政府又颁布了医院改革法。1975年,法国政府颁布了关于残疾人的指令,并通过了包括老年人疾病保障内容在内的法国第七个经济和社会发展计划。1996年法国议会又通过了四项法案,规定:(1)法
4、国医疗保险制度的重大改革必须经议会审议通过;(2)按国民收入作为交费基数;(3)实行总额预算;(4)住院医疗费用支出实行财务包干制。这些法律和条令逐步明确了疾病社会保险的作用与内容,促进了该国医疗保险制度的建立和完善,进一步促进了该国医疗卫生事业的发展。二、医疗保险的主要类型及资金的筹措与使用法国政府通过立法形式规定,该国全体国民,包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者及退休人员均受该国社会保险体系覆盖,必须参加该国法定的基本医疗保险。同时,明确了该国医疗保险的组织机构、管理方式、筹资途径及保险范围等,从而使该国医疗保险逐步规范化和法制化。经过多年努力,目前法国已建立和形成了以基本
5、医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系。其中,全体国民必须参加法定的基本医疗保险,而补充医疗保险则由各人视其经济状况和条件,自由选择参加。法国医疗保险制度覆盖率目前已占全国总人口的99.2%。法国的医疗保险可大体上分为两大类,即(1)一般保险:参加这一类保险的人数约占参保总人数的80%;(2)特种保险:参加这种保险的人数占参保总人数的20%左右。根据参保对象的不同,法国医疗保险还可以分为以下三种类型:一是领薪者医疗保险制度,包括政府公务员、企事业单位雇员及低收入者等;二是非领薪者医疗保险制度,包括个体工商业者、自由职业者及手工业者等;三是农村医疗保险制度,包括农业从业人员及农业经营
6、人员等。从医疗保险基金的筹集途径来看,法国医疗保险基金筹集主要有以下三个渠道:(1)参保者个人交纳一部分;(2)企业雇主交纳一部分;(3)各种社会性资助补贴一部分。此外,国家财政也予以一定的财政资助,但近年来逐年减少,政府以渐进的方式淡化国家财政资助作用,强调卫生改革,以逐渐从提供财政资助中抽身退出。根据该国医疗保险制度规定的保险费率,参保者个人按工资收入的6.8%交纳,雇主按雇员工资的12.8%交纳,雇员的保险金由雇主从工资中统一代扣代交。养老金的领取者和失业人员也要交纳医疗保险费,他们要交纳养老金的1.4%,若领取的是私人养老金,则交纳其养老金的2.4%,失业者应交纳其最低保障收入的2%,
7、失业救济金和培训津贴的1%。此外,政府以机动车辆附加保险费、石油及制成品税、烟草酒精税、医药广告税等特种税收的一部分予以补助。目前,该国医疗保险费统一由征收机构(ACOSS)负责征收筹集。国家委托疾病基金会来管理医疗保险基金,并实行宏观调控。社会医疗保险基金由国家医疗保险基金管理局集中管理,国家医疗保险基金管理局下设17个大区医疗保险基金管理局。另有约129个按省建立的地方疾病保险基金会,为非盈利性私人机构,具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费用,支付生育、工伤事故、残疾及遗属医疗补助。法国医疗保险的支付范围包括:通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、牙科、产科、辅助器具
8、及交通费用等。支付办法采取事后报销制,即先由患者向诊治医生支付医疗费用,再凭收据向本地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在50%70%左右,其余费用由患者个人负担。患者个人负担的医疗费用根据其治疗项目而定。牙科诊疗,患者一般须自理30%;医生出诊或专家咨询,患者须自理25%;化验检查,患者自理30%;一般药品,患者自理30%(部分新药及高档药品,患者须自理;住院治疗,患者须自理20%不等。但对某些需要长期治疗、花费较高的病人,如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等,则可以全部免费。受保人(残疾儿童、工伤及战争致伤者除外)每天要交纳55法郎的住院膳食费用。工人、政府雇员及
9、职员在疾病的头3天不予补贴,但从第4天起到1个月期间,患者可获得其工资额50%的补贴。1个月以上者,可获得其工资额2/3的补贴。对妇女怀孕前4个月内的医疗保健费用也可以全部报销。由于法国实施的医疗保险制度在较广泛的程度上促进了该国国民的健康水平,因而受到该国社会各阶层人士,尤其是广大劳动者及低收入人群的欢迎。三、医疗保险制度存在问题由于法国医疗保险制度本身存在的某些弊端,再加上该国近几十年来经济停滞不前、通货膨胀日趋严重等因素的影响,该国医疗保障面临严峻危机,医疗保险制度也暴露出某些问题与不足。主要表现在:1卫生费用上涨过快,医疗保险支出持续增长法国医疗保险体制由于过度注重高保障、高福利,往往
10、关注向人们提供如何更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力。这样,极易造成部分患者滥用保险、滥用药物、滥作检查等医疗服务需求过度膨胀现象,导致该国医疗费用支出持续增长。据统计资料分析,1950年法国医疗卫生费用支出占GDP的比例为3.4%,1960年增为4.7%,1970年又增加到6.4%,1980年为7.6%,1990年达到8.8%,目前已达10%。据研究,19751990年间,法国医疗卫生费用支出对GDP的弹性高达1.79。法国1995年医疗保险费用支出为5 464亿法郎,1996年已达5 598亿法郎。人均医疗卫生费用支出1950年为974亿法郎,1975年增为1 800法郎,1995年已高
11、达1 1500法郎。目前,法国医疗保险支出占该国整个社会保险支出的34.6%,仅次于养老保险支出(44.1%),是该国社会保险支出的第二大开支项目。尤其是近10多年来,由于法国经济发展迟缓,失业人口不断增加,人口老龄化趋势加快,法国医疗保险制度面临严峻危机与挑战,已成为该国社会各界关注的焦点。2医疗保险制度不够完善,缺乏竞争和利益约束法国医疗制度尚不够完善,医疗保险不统一,法国医疗保险制度除共同制度覆盖的主要人口外,还有一些行业的小制度,难以纳入共同制度。按行业建立的各种制度,不但人数偏少,共济面小,往往随着行业的衰退,其保险也就成了问题。如煤矿工人,因行业退化,老工人很多,新工人又没有多少进
12、来,亏空缺口因此很大。这种多种制度并存现象,造成医疗保险支付标准无法统一,不利于政府对整个医疗保险的统一管理。在法国,各项具体的医疗保险工作主要由各医疗保险基金组织去实施和运营,保险基金组织主要依据发生的医疗保健服务内容、数量、价格,向医疗机构支付报酬。由于缺乏有效的控制医疗资源利用的激励措施,供方、需方和第三方在医疗费用的控制方面尚未建立起完善的约束机制,三者在支付医疗费用之间没有相互制约的利益关系,供需双方缺乏成本意识,致使出现过度需求和过度供给的现象,造成医疗卫生资源的浪费。如该国对医生按服务项目支付的方式,常常刺激了一些医生提供过度的服务以获得补偿。此外,一些患者不根据病情的需要,常常
13、要求医生提供一些并非必需的、昂贵的医疗检查与服务,也导致医疗需求增长、医疗保险费用连年走高。3卫生资源配置不当,利用效率不高目前,法国卫生人口资源配置不当,且地理分布不合理。大城市医生数量过多,农村及边远地区医生短缺;巴黎及以南地区,医生数量较多,而以北地区就相对缺乏。如大巴黎地区医生数量就比上索恩省高出6倍、专科医生数量比雷兹省高出15倍。法国目前医务人员数量比20年前翻了一番,每千人口拥有医生数为2.7人,仅次于德国,高于美国2.3人、日本的1.6人、英国的1.4人。法国每千人口床位数亦是欧洲各国中最高的,但其利用效率却是较低的。这种卫生资源配置不当现象已成为该国医疗保险的一个严重问题。由
14、于这种资源配置的不当,造成了该国城市与农村之间,不同地区之间人群卫生健康状况的差异,具体表现在城乡之间不同的发病率和死亡率的差异上。4医疗保险基金入不敷出,赤字居高不下法国医疗保险费用主要来源于该国社会保险资金。在各项社会保险项目中,医疗保险的费用增长最快。由于该国医疗费用的急剧增长,医疗保险基金入不敷出,赤字严重。从1975年以来,该国医疗保险已进行了17次大大小小的改革,但医疗保险基金入不敷出现象仍无改观,据统计资料,1993年该国医疗保险基金赤字为276亿法郎,1996年已达到341亿法郎。赤字增加的原因是多方面的,有医疗保险费用支出增长过快的原因,也有医疗保险制度本身尚有缺陷与不足的原
15、因。但法国经济自上世纪七十年代末期以来长期停滞不前、通货膨胀严重、日趋严重的人口老龄化及医疗服务成本的快速增长,也是造成该国医疗保险基金入不敷出、赤字增加的重要原因。据统计资料,二战结束后至1974年以前,法国国民经济增长速度为6%,但此后的19751994年间仅为2%。在经济高增长的年代里不成问题的社会保险支出,到经济增长缓慢的年代就矛盾日趋突出,社会保险财政面临严重困难。该国为弥补赤字,只得一再提高医疗保险的交费率。但由于该国目前的社会保险工资税税率已在高位,各险种交费率合计已超过工资的60%,再提高将对劳动力市场的正常运作会有不利影响,并将危及经济的增长。四、医疗保险制度改革由于医疗费用
16、增长过猛,医疗保险基金赤字严重,该国医疗保险制度如何改革,现已成为该国社会关注的焦点。1995年11月16日,法国政府总理朱佩向国民议会提出社会保险改革方案。这项改革方案旨在增加全社会摊派的税金、修改医疗保险筹资方式,即以社会医疗交费方式向所得税方式转变,以建立一个统一、高效、涵盖全民的医疗保障新体制,从根本上改变医疗保险支大于收的被动局面。其主要措施有:1完善医疗保险政策,扩大医疗保险资金来源法国政府积极改革和完善现行医疗保险政策。改革的重点是完善该国医疗保险政策,提高医疗机构和医务人员的服务效率,对该国医疗保险制度进行统一管理,加强医疗保险的监督与管理,控制医疗保险范围,在有效控制医疗保险费用的基础上提高医疗保障的水平。提高医疗保险交费率,雇员每月交纳医疗保险的比例由月工资的4.5%,
