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1、护理部二甲涉及第五章以外的项目3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。1、门诊住院患者身份标识制度；2、对住院病历施行唯一标识管理；3、.对患者身份识别有改进方法。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓
2、名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进
3、行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、患者身份确认制度和核对程序；2、.至少同时用两种身份识别方式；3、现场考核相关人员制度流程；4、科室自查与医院检查反馈改进措施；3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、手术室、ICU、产房、 产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认
4、的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、.患者转科交接身份识别制度、流程； （包括重点患者、无名患者、新生儿、昏迷患者、交流障碍患者）；2、有规章制度明确要求各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度；3、科室自查与医院检查改进措施；3.1.
5、4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续
6、改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。1、有腕带标识及使用制度；2、对使用中存在问题有改进；3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老
7、年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【A】高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。1、制度、2、防范措施3、处置及报告程序；4、坠床风险评估率；职能科室：护理部3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【B】1.患者跌倒、坠床
8、等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。【A】1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。1、制度、预案、流程；2、高风险患者入院时评估率；3、现场考核事件报告处置流程；职能科室：护理部3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。
9、【B】1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。1、制度、流程；2、压疮护理规范；3、风险评估率统计数据；4、职能科室检查反馈改进措施。职能科室：护理部3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【B】职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。1、现场考核；2、反馈改进记录；3、落实预防措施；4、无压疮发生。职能科室：护理部3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
10、与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10 件。【B】1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15 件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20 件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1、不良事件报
11、告与流程；2、制度教育、培训记录；3、年报告10件%/年百床；4、统计表及核查分析；5、给上级的报表；6、改进措施、记录。7、事件直报系统及数据库。职能科室：医务科、护理部4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。4.2.3.1【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。【B】落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】
12、在岗人员参加“三基”考核合格率95%。1、三基考核制度2、各专业三基培训计划；3、有与技术相适宜的培训设施；4、有培训部门、专人负责；5、全三级考核名册；6、培训覆盖率、合格率95%。职能科室：医务科 护理部护理相关项目1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作。1.5.3.1【C】1.有继续教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持；2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督；3.每年承担本县域的继续医学教育项目5个以上，有可追溯的记录。【B】1.有完善的继续医学教育学分管理档案；2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩；3.继
13、续教育学分完成率90%以上；4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。1、有继续教育管理组织；2、继续教育管理制度；3、继续医学教育规划；4、继续教育实施方案；5、有培训设备和资金支持；6、有专科专人监督管理、有档案资料；7、每年承担继续教育项目10个以上。2.3.1.2【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%，护士梯队结构合理。4.急诊科
14、护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于 50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】1.急诊科固定（1 年以上）的急诊医师不少于在岗的医师 70%。2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。1、急诊医师资质、专业梯队名册；2、科主任具备副主任医师职称；3、
15、急诊护士梯队名册；4、护士长须主管护师职称或5年以上；5、急诊病房医护人员排班表；6、医务科熟悉急诊科人员配备要求；7、主治医师不少于50%；8、护师不少于40%；2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 ICU 专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。【B】1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。1、急诊人员培训、考核记录；2、年度培训计划并落实；3、无毕业三年以下医护人员独立执业；4、急诊科医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。2.4.2.2 【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供 24 小时服务。【B】有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动
