锁定加压钢板临床应用指南 二

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1、锁定加压钢板临床应用指南二锁定加压钢板临床应用指南(二) 2011年11月05日图3：单皮质骨螺钉工作长度的重要性。 单皮质骨螺钉的工作长度取决于骨皮质的厚度。a正常骨中其工作长度足够。b骨质疏松骨中，骨皮质经常很薄，单皮质骨螺钉的工作长度可能不足。 骨质疏松骨骼承受扭转应力（如肱骨）时不同的工作长度的重要性。c正常骨中螺钉螺纹的把持力长度足够承受旋转移位。d骨质疏松时，薄的骨皮质中工作长度很短，在扭转应力下骨螺纹的力矩很快磨损而继发移位和不稳定。 图4 工作长度的改进骨质疏松骨骼中推荐常规使用双皮质骨螺钉，其更长的工作长度可以耐受更大的扭转应力。 另一个问题是由于螺钉头已经进入圆锥形螺纹钢板

2、孔，在螺钉打入和拧紧时手术医生完全失去了对骨骼质量的感觉。当长骨轴线与钢板对线不良时，在钢板远端末节经皮向骨干打入短的单皮质骨螺钉常发生这种危险情况。尽管医生感觉固定良好，但短螺钉并没有获得把持力（图5）。要技术上解决这个难题，要么打入长自攻螺钉，要么改变角度打入标准螺钉（图6）。可以在手术的早期阶段发现该问题，通过使用带钻头的中置螺钉以及在打入单皮质自钻螺钉前感觉到骨皮质。 图5 钢板与骨骼长轴对线不良 a钢板与骨骼长轴对线不良导致钢板偏心放置。B这种情况下钢板末端的单皮质骨螺钉未固定于骨骼中。 图6：偏心钢板中打螺钉的选择。为了解决钢板偏心放置时单皮质自钻螺钉把持力不足的问题，推荐a使用长

3、的双皮质骨自攻螺钉b在钢板孔内改变角度打入标准螺钉 内植物的位置 标准的LC-DCP放置原则同样适用于LCP，带锁定螺钉的内固定物的功能不会更改我们的标准操作。 LCP的长度 选择适宜长度的LCP是钢板内固定中最重要的步骤之一。其取决于骨折的类型和所使用内固定的力学原理。 在髓内针系统中，髓内钉的长度很少有争议。髓内针的长度差不多就等于整个骨从一个骨骺到另一个骨骺的长度。与髓内针相反，接骨术中钢板长度的争议持续了很长一段时间。过去，一般选择短钢板（甚至过短）以避免切割过多的皮肤和软组织。因此，由于没有或很少的额外的生物学损伤，可以只根据骨折稳定所需的力学要求来选择钢板长度。从力学方面考虑，我们

4、应尽可能的降低钢板和螺钉的负荷以避免其因循环负荷导致疲劳骨折。 应区分钢板的三个部分：最紧靠骨折端的两颗螺钉间的中间部分，获得植入物把持力的近端部分和远端部分。钢板的长度和螺钉的位置影响钢板和螺钉本身所受的应力。跨越骨折的中间部分的局部力学环境决定骨折生物学反应（间接愈合、直接愈合、不愈合）。 理想的内植物长度取决于2个因素：钢板跨越比和钢板螺钉密度。钢板跨越比是钢板长度与骨折长度的比值。从经验上我们认为钢板跨度比在粉碎性骨折中应大于2-3，对于简单骨折应大于8-9。钢板螺钉密度是打入钢板的螺钉数于螺钉孔的比值。从经验上我们推荐该值小于0.5-0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉（图7）。 图7

5、：桥接钢板技术中钢板跨度比和钢板螺钉密度比的重要性。该简图示意下肢粉碎性骨干骨折合理力学固定模式。钢板长度与骨折长度的比值称为钢板跨越比。该病例中该比值达到3，已经足够大，提示钢板长度3倍与整个骨折区长度。另一方面，钢板螺钉密度在三个骨折端显示：近端骨折端螺钉密度为0.5，（3个螺钉占据6个螺钉孔），骨折端螺钉密度为0（4个螺钉孔全部未打螺钉），远端骨折区螺钉密度为0.75（3个螺钉占据4个螺钉孔）。骨折远端区域较高的螺钉密度是由于解剖学因素，该区无法减少螺钉。该病例中整个钢板螺钉密度为0.43（14孔钢板打入6颗螺钉）。 螺钉数 以前AO指导原则中各个骨折所需的螺钉数量或骨皮质层数不再是在钢

6、板在骨折区获得牢固固定的把持力的唯一信息。 如前所述，减少打入螺钉的数量更为重要，但需要增加钢板长度来减少螺钉所承受的应力。 单纯从力学观点考虑，两个骨折端各2颗单皮质骨螺钉是保证系统稳定的最低要求（图8a-c）。当一颗螺钉由于过载而断裂或骨皮质与螺钉螺纹界面出现骨吸收和松动（拔出螺钉）时，该系统则会失败。就螺钉疲劳断裂来考虑，各个骨折端使用2颗双皮质骨螺钉也不能改善这种情况，但对于不稳定的螺纹-骨界面其确实改善了系统的安全性。因此，该种系统仅能用于骨质良好，手术医生确信所有螺钉都正确打入的情况。对于大部分骨折和从安全角度考虑，推荐最少使用3颗螺钉。 图8 牢固固定的最低要求。17岁患者使用3

7、.5mmLCP治疗前臂双骨折。A为术前片，b为术后片,c为术后15月X片。按稳定固定的最低要求，每个骨折端2颗单皮质骨螺钉治疗后骨折愈合，无内固定失败和后期移位。不管怎样，该种固定仅能在特殊情况下使用。我们推荐骨干骨折内固定时每个骨折端使用2颗以上螺钉以求安全。 当固定骨骺端或干骺端骨折时，无法仅从力学要求来选择钢板的长度和螺钉的数量，因为局部的解剖情况和骨骺端骨折块大小会影响钢板的位置和长度。在这种情况下，推荐使用干骺端钢板以在骨折两端获得理想的把持力的平衡固定。 联合技术中打入螺钉的顺序 当作为加压钢板使用时，应首先在钢板中段将标准螺钉置于偏心位以获得骨折端的加压。作为改进，可以再骨折的一端打入1到2颗锁定螺钉，再在骨折另一端打入一颗偏心位螺钉以获得加压，或者使用张力带原则。如此用锁定螺钉完整接骨术。 力学和生物学背景知识 钢板长度对螺钉应力的作用 改变钢板长度和螺钉位置影响螺钉的应力。夹板越长，由于螺钉作用的杠杆力臂的延长，作用于螺钉的拔出应力越小（图9a-d）。因此，从力学观点考虑应使用尽量长的钢板。使用间接复位技术，微创插入固定LCP，该种长内植物未发现其生物学缺陷。使用带锁定螺钉的LCP作为内固定物，螺钉主要承受弯曲应力而非拔出应力。所有螺钉同时受力，螺纹-骨界面失败率会较低。尽管如此，内固定物的工作杠杆力臂应该保持较长较宽。