《某省医疗器械经营企业许可证申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某省医疗器械经营企业许可证申请表（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件1：申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备注行政许可申请人申请人： （签名、印章）企业负责人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关 （签名、印章）承办人： 联系电话： 年 月 日注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存附件2申请材料真实性的自我保证声明黄山市食品药品监督管理局：本企业申请医疗器械经营企业许可证（开办变更换证），所提交的申报材料（详见申报材料清单）内容真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位法定代表人或企业负责人（签字）:申报单位（签章）: 日期： 年 月 日附表3 受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械
2、经营企业许可证申请表拟办企业名称： 法 人 代 表： 企业负责人： 填 报 日 期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改；三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够的，可按此表内容制表附页；四、本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的药品医疗器械经营许可证管理系统软件中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据；六、经营第三类医疗器械或体外
3、诊断试剂批发的，企业应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。企业基本情况企业名称隶属单位注册地址仓库地址经营方式固定电话邮政编码传真电话经营面积仓库面积法定代表人职务学历企业负责人职务学历质量负责人职务学历或职称售后服务人职务学历或职称质量机构负责人学历或职 称职工总数人质量管理人数 人技术人员数 人联系人固定电话移动电话备注企业管理人员和质量人员、技术人员情况姓名岗位或职 务职称学历所学专业身份证号企业仓储信息情况所有权出租单位或 个 人出租年限起 始时 间常温库面 积阴凉库面 积冷库面积 企业仓储设施设备情况设施设备名称型 号数 量用 途 企业拟经营品种情况序号品种名称类代号及名
4、称管理类别审核意见表许可事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围基础外科手术器械（）、神经外科手术器械（）、眼科手术器械（）、胸腔心血管外科手术器械 （）、沁尿肛肠外科手术器械（）、矫形外科（骨科）手术器械（）、注射穿刺器械（）、普通诊察器械（）、医用电子仪器设备（）、医用光学器具、仪器及内窥镜设备（）、医用超声仪器及有关设备（）、医用激光仪器设备（）、医用高频仪器设备（）、物理治疗及康复设备（）、中医器械（）、医用磁共振设备（）、医用X射线设备（）、医用X射线附属设备及部件（）、医用高能射线设备（）、医用核素设备（）、临床检验分析仪器（）、医用化验和基础设备器具
5、（）、体外循环及血液处理设备（）、植入材料和人工器官（）、手术室、急救室、诊疗室设备及器具（）、口腔科设备及器具（）、病房护理设备及器具（）、消毒和灭菌设备及器具（）、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具（）、口腔科材料（）、医用卫生材料及敷料（）、医用缝合材料及粘合剂（）、医用高分子材料及制品（）、软件（）、介入材料（）体外诊断试剂(批发) （）其它需注明的品种：隐形眼镜（）、助听器（）其它：需注明的经营方式：以上经营范围为零售经 办 人部 门负责人分管局长局 长审 批意 见 （盖章） 年 月 日许可证编号许可证流水号许可期限自 年 月 日至 年 月 日附件4：不予受理行政许可申请通知书 许受不字
6、 第 号 ：你（你单位）于 年 月 日提出的 行政许可申请收悉。经审查，（审查情况及法律、法规的具体规定）不符合法定受理条件，本机关决定不予受理。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向安徽省食品药品监管局或黄山市人民政府申请行政复议；或 3个月内向屯溪区人民法院提起行政诉讼。 （行政机关许可专用印章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 监督电话：附件5：申请行政许可材料补正告知书许补告字 第 号 ： 你（单位）于 年 月 日提出的 行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料，请尽快补正后送本机关：序号材 料 名 称数 量备 注收件人签名： （行政机关许可专用印章） 年 月 日附件6
7、：市药监局受理通知书受字（ ）第 号申请人/单位： 经收件人清点你/单位申报材料清单目录如下：你/单位申请的项目受理编号 办理项目 事项，经审查，申请事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式要求。根据行政许可法第三十二条第一款第五项规定，决定受理。我单位在审查过程中，如果需补正或因政策、内容不相符等需予退回，我们将在 个工作日内给你/单位提出一次性材料补正告知书或不予受理决定书，请您理解和支持。如果在规定时限内没有提出补正或退回、报延处理，本件承诺在 个工作日内办结。收件人： 收件单位：收件受理日期： 受理通知书送达回执项目受理编号 ；收件人 ；收件时 ；申请人/单位 ；送达地点： ；送达文书 受字（ ）第 号；送达方式 ；收执人签章 ，收执日期 电 话 送达人 盖 章：年 月 日附件7：黄山市医疗器械经营企业现场验收委托书（黄）食药监械许验委托字 号 事由： 申请单位： 负责人： 注册地址： 联系电话： 经营范围：
