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1、云南省矿山救护队资质认定申报材料清单 一、申请材料清单序号项目申请材料备注一首次申请1.资质认定申请书（一式三份）；2.资质自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.机构设置及中队指挥员任职文件(复印件)； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.救护队建队以来工作情况简介； 9.省局主管机关批复建队文件(复印件)； 10.省级质量标准化等级批复文件或建设验收合格材料(复印件)； 二资质延期1.资质延期申请书（一式三份）；2.资质自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.中队指挥员任职
2、文件复印件； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.救护队近3年工作业绩； 9.省级质量标准化等级批复文件； 10.原资质证书正、副本原件。 续上表序号项目申请材料备注三资质晋级1.资质晋级申请书（一式三份）；2.资质自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.机构设置和中队及以上指挥员的任职文件(复印件)； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.救护队近2年工作业绩； 9.
3、省级质量标准化等级批复文件； 10.原资质证书正、副本复印件。 四资质变更（一）变更主要负责人1.资质变更申请书（一式三份）；2.资质自查申报表； 3.变更后机构代码证(复印件)；4.救护队主要负责人任命文件(复印件)； 5.救护队主要负责人资格证书(复印件)； 6.原资质证书正、副本原件； （二）变更名称1.资质变更申请书（一式三份）；2.资质自查申报表； 3.变更后机构代码证(复印件)； 4.原资质证书正、副本原件； （三）变更地址1.资质变更申请书（一式三份）；2.资质自查申报表； 3.变更后资产证明及基地设施情况； 4.原资质证书正、副本原件。二、申请表格 (一)首次申请申请编号： 受
4、理编号：申请时间： 受理时间： 矿山救护队资质认定申请书 主管机构 矿山救护队 申 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局印制单位名称负责人姓名地 址邮政编码申请资质等级自查情况项 目符合资质条件（级别）（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理矿山救护队意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日主管机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救援指挥机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救护队资质自查申报表项目资质条件现实状况负责人备注（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理申请
5、材料清 单1.资质认定申请书（一式三份）；2.资质认定自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.机构设置及中队指挥员任职文件(复印件)； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.救护队建队以来工作情况简介； 9.省局主管机关批复建队文件(复印件)； 10.省级质量标准化等级批复文件或建设验收合格材料(复印件)； (二)资质延期申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间： 矿山救护队资质延期申请书主管机构 矿山救护队 申 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局印制名 称负责
6、人姓名地 址邮政编码电子信箱电话号码原证书编号有效期申请日期延期时限自查情况项 目符合资质条件（级别）（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理矿山救护队意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日主管部门意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救援指挥机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救护队资质自查申报表项目资质条件现实状况负责人备注（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理申请材料清 单1.资质延期申请书（一式三份）；2.资质自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.机构设置及中队指挥员任职
7、文件复印件； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.救护队近3年工作业绩； 9.省级质量标准化等级批复文件； 10.原资质证书正、副本原件。(三)资质晋级申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间： 矿山救护队资质晋级申请书矿山救护队 主管机构申 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局印制单位名称主要负责人地 址邮政编码电子信箱联系电话原资质等级证书编号申请资质等级自查情况项 目符合资质条件（级别）（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理矿
8、山救护队意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日主管部门意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救援指挥机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救护队资质自查申报表项目资质条件现实状况负责人备注（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理申请材料清 单1.资质晋级申请书（一式三份）；2.资质自查申报表；3.机构代码证(复印件)；4.机构设置和中队及以上指挥员任职文件(复印件)； 5.救护指战员登记表及资格证书复印件； 6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料； 8.
9、救护队近2年工作业绩； 9.省级质量标准化等级批复文件； 10.原资质证书正、副本复印件。 (三)资质变更申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：矿山救护队资质变更申请书矿山救护队申 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局印制名 称负 责 人地 址邮政编码联系电话值班电话变更日期年 月 日变更事项项 目变更前变更后主要负责人救护队名称地 址自查情况项 目符合资质条件（级别）（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施（五）综合管理矿山救护队意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日主管部门意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救援指挥机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章）
