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1、四川省中医医院等级评审申请书医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等申 请 等 级 级 等申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 四川省中医药管理局二九年九月A 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积 （M2）A122医院建筑总面积 （M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积 （M2）A12212住院建筑面积 （M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积 （M2）A124病房每床净使用面积
2、 （M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在市（县、区）人口数（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211 （疾病名称） 占急诊总人数的A21212 （疾病名称） 占急诊总人数的A21213 （疾病名称） 占急诊总人数的A21214 （疾病名称） 占急诊总人数的A21215 （疾病名称） 占急诊总人数的A21216 （疾病名称） 占急诊总人数的A21217 （疾病名称） 占急诊总人数的A21218 （疾病名称） 占急诊总人数的A21219 （疾病名称） 占急诊总人数的A212110 （疾病名称）占急诊总人数的A2122住院病人前十位疾
3、病构成（顺位）A21221 （疾病名称）占出院总人数的A21222 （疾病名称）占出院总人数的A21223 （疾病名称）占出院总人数的A21224 （疾病名称）占出院总人数的A21225 （疾病名称）占出院总人数的A21226 （疾病名称）占出院总人数的A21227 （疾病名称）占出院总人数的A21228 （疾病名称）占出院总人数的A21229 （疾病名称）占出院总人数的A212210 （疾病名称） 占出院总人数的A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因） 占死亡总人数的A2132 （死亡原因） 占死亡总人数的A2133 （死亡原因） 占死亡总人数的A2134 （死亡原
4、因） 占死亡总人数的A2135 （死亡原因） 占死亡总人数的A22教学任务 有 无 A221接受进修人数人A222接受临床实习人数人A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作
5、人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A42临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写）A421内科 有 无 床位数张 占总床位数A422外科 有 无 床位数张 占总床位数A423妇产科 有 无 床位数张 占总床位数A424儿科 有 无 床位数张 占总床位数A425眼科 有 无 床位数张 占总床位数A426耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数A427口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428肿瘤科 有 无 床位数张 占总床位数 A429骨伤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4210肛肠科 有 无 床位数张 占总床位数
6、 A4211针灸科 有 无 床位数张 占总床位数 A4212推拿科 有 无 床位数张 占总床位数 A4213老年病科 有 无 床位数张 占总床位数 A4214康复科 有 无 床位数张 占总床位数 A4215感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数A4216急诊科 有 无 观察床位数张 占总床位数A4217监护病房（室） A42181 ICU 有 无 床位数张 占总床位数A42182 CCU 有 无 A4219麻醉科 有 无 A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316血
7、库 有 无 A432输血科 有 无 A433病理科 有 无 A434药剂科 有 无 A4341西药房 有 无 A4342中药房 有 无 A4343制剂室 有 无 A435手术室 有 无 A436消毒供应室 有 无 A437超声波检查室 有 无 A438功能检查室（心电图、脑电图、肺功能） 有 无 A439内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有 无 A4310放射科（CT、X诊断、磁共振等） 有 无 A44其他科室A441营养室 有 无 A442病案室 有 无 A443预防保健科 有 无 A444健康体检科 有 无 A445其他（请填写具体名称）。A49重点专科（请填写市州级以上重点专科具体名称
8、）。A5人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士（师）之比 1:A56医师总数人 中医执业（含助理）医师总数人中西医结合执业（含助理）医师总数人A561主任医师 人 主任中医师人 中西医结合主任医师人A562副主任医师 人 副主任中医师人 中西医结合副主任医师人A563主治医师人 主治中医师人 中西医结合主治医师人A564住院医师人 住院中医师人 中西医结合住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数 人A571主任护师 人A572副主任护师 人A573主管护师 人A574护师（士） 人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比: : A58技师总数人A581主任技师 人A582副主任技师 人A583主管技师 人A584技师（士） 人A59检验师总数人A591主任检验师
