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1、CCU医院等级评审资料总目录第一部分 护理工作制度一、工作制度二、抢救工作制度三、安全管理制度四、仪器设备管理制度五、参观制度六、外出检查制度七、探视制度八、药品管理制度九、医院感染管理制度十、医疗废物管理规定及措施十一、消毒隔离制度 十二、感染性疾病患者隔离制度十三、医院感染预防控制措施十四、呼吸机相关肺炎的预防措施十五、导管所致血行感染预防措施十六、导尿管相关尿路感染预防措施十七、多重耐药菌感染预防与控制措施十八、常用消毒剂管理制度十九、患者转入转出制度二十、质量与安全管理组织及职责第二部分 护理人员岗位职责一、 护士长岗位职责二、N4级护士岗位职责三、N3级护士岗位职责四、N2级护士岗位
2、职责五、N1级护士岗位职责六、A班岗位职责七、P班岗位职责八、N班岗位职责九、日勤班岗位职责第三部分 专科技术操作规范一、呼吸机监测技术二、气道管理技术三、经鼻/口腔吸痰技术四、经气管插管/气管切开吸痰技术五、血流动力学检测技术六、动脉血标本的采集技术七、胸部物理治疗（CPT）技术八、简易呼吸气囊使用技术九、（成人）单人徒手简易呼吸器心肺复苏术十、电除颤操作技术十一、心电监护操作技术十二、电动吸引器吸痰技术十三、心电图机操作技术第四部分 专科护理工作流程一、CCU收住患者的范围二、病人转入标准及流程三、病人转出标准及流程四、病人外出检查流程五、病人抢救流程六、呼吸机操作、管道连接流程七、气管插
3、管意外脱出应急流程八、气道护理流程九、拍背排痰流程十、心电监护仪使用流程十一、CVP监测流程十二、喉镜消毒流程和存放十三、储备药品管理和使用的规范与流程十四、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程第五部分 专科疾病护理常规一、CCU一般护理常规二、急性心力衰竭护理常规三、严重心律失常护理常规四、急性心肌梗死护理常规五、高血压危象护理常规六、主动夹层护理常规七、高钾血症护理常规八、低钾血症护理常规 九、心源性休克护理常规十、过敏性休克护理常规十一、心搏骤停护理常规第六部分应急预案及处理程序一、病人发生冲动伤人或毁物行为时的应急预案及程序二、动静脉置管脱出的应急预案及程序三、呼吸机使用过程中发生故障
4、的应急预案及程序四、护患争议处理应急预案及程序五、患者出现精神症状的应急预案及程序六、突遇断电的应急预案及程序七、气管插管脱出的应急预及程序案八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序九、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序十、脱机后非计划拔管的应急预案及程序十一、血管活性药物外渗的应急预案及程序十二、发生地震的应急预案及程序十三、发生火灾的应急预案及程序十四、医院感染暴发应急预案及程序第一部分 护理工作制度一、工作制度二、抢救工作制度三、安全管理制度四、仪器设备管理制度五、参观制度六、外出检查制度七、探视制度八、药品管理制度九、医院感染管理制度十、医疗废物管理规定及措施十一、消毒隔离制度
5、十二、感染性疾病患者隔离制度十三、医院感染预防控制措施十四、呼吸机相关肺炎的预防措施十五、导管所致血行感染预防措施十六、导尿管相关尿路感染预防措施十七、多重耐药菌感染预防与控制措施十八、常用消毒剂管理制度十九、患者转入转出制度二十、质量与安全管理组织及职责一、工作制度1、CCU的医护人员必须熟悉本专业知识技能，掌握危重病人的救治和心肺复苏技术，能够熟练掌握监护仪器的性能及操作方法。2、认真履行岗位职责，每日查房，及时会诊，根据病情制定或修定监护和抢救计划，并及时准确的执行。3、密切观察病情，认真记录监测的各种指征，参数，及时掌握病情变化和救治的效果并记录。4、各种监护仪器，抢救器材要处于良好备
6、用状态，如有故障立即修复，急救药品用后及时补充。5、医师、护士必须做到床头交接班。认真填写各种表格，注意保存备案。6、进入CCU人员一律更衣、换鞋、戴帽子，除本室工作人员外其他人员不得随意进入。7、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，减少院内感染的发生。8、认真执行各项规章制度，除特殊抢救病人外，一般不执行口头医嘱，如需必须经二人核对无误后方可执行。9、保持病室及床单位清洁整齐、美观、舒适、安静，物品陈设规范、实用、固定，禁止吸烟。10、CCU内物品不得随意外借，如有特殊情况需外借时，需经科主任、护士长同意，并进行登记签名，催促及时归还，同时做好检查。11、病人家属在指定地点等待，按医嘱定
7、时探视，并做好家属工作，以取得配合。二、抢救工作制度1、必须配置功能齐全，性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人管理、定期维修并及时检查、及时消毒、及时维护，保持备用状态。急救车物品定量、定位放置，每日清点登记，保证帐物相符。2、人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品的使用方法。3、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案、组织安排人力、物力，及时抢救，并按医院有关要求上报。4、参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度与操作规程。5、护士应密切观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装
8、和安剖必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。详细做好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。6、及时与患者家属联系，及时通报病情变化。7、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。三、护理安全管理制度1、完善并落实各项规章制度、操作规范、工作标准。2、科室质量控制小组把责任落实到人做，做到有人管、有人查、谁违反谁负责。3、严格查对制度：三查即操作前、操作中、操作后检查，七对即对床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、方法；严格执行CCU交接班制度：做到六不交接：（1）、物品不齐全不交接；（2）、衣帽不整齐不交接；（3）、本班工作未完成不交接；（4）、上班为下班未做好准备工作不交接
9、；（5）、危重患者护理不周不交接；（6）、环境不清洁不交接。4、加强对护士责任心的培养：CCU护士在上班时间，应有积极稳定的情绪、敏锐的观察力与思维能力，患者抢救中注意力高度集中，工作认真负责，确保护理质量。护理人员严格遵守无菌技术操作规程，无菌区、清洁区、污染区管理规范，把好无菌关是防止发生院内感染的重要环节。5、CCU院内感染防控安全管理：CCU的人员必须经过更衣更鞋，并严格控制进入CCU的人数，尽量减少人员流动，以减少空气中的浮游细菌数。CCU病区内循环风空气消毒每日2次，每次1小时，每日常规通风2次每次30分钟，每月做空气培养，每季度做物表采样监测，如不合格要分析原因并重新消毒直到合格
10、为止。落实VAP、导管相关感染、尿路相关感染预防措施。6、仪器安全管理：CCU固定仪器设备有专人管理，护士长总体负责；各仪器定点放置，每班清点仪器数量，并每班交接；根据各仪器不同要求，由工程师来检测仪器；如有仪器损坏应悬挂“设备维护”标识后告知负责人员处置；每日对使用仪器进行清洁；终末消毒时按照各仪器的消毒要求进行终末处理，消毒后悬挂“已消毒”牌标识，使用前摘下。7、物品管理：无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品做到定位、定数量、定专人负责、定时清理、定时补充。8、特殊感染的管理：对于乙肝、破伤风、狂犬病、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应放置单间，悬挂隔离标识，按隔离技术规范执行并加强医护人员个
11、人防护。在吸引瓶内放入含氯制剂10002000 mg/L，医疗垃圾应套双层医疗垃圾袋存放，器械应用含氯液浸泡后再清洁消毒。9、CCU病人留置管路安全管理（非计划性拔管防范措施）：向清醒患者讲明各导管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用胸带、肢体约束带，对意识不清躁动不安的患者，及时报告医生，合理使用镇静剂，同时应用棉袖筒降低双手的灵活性；检查气管插管的位置、深度、导管粗细，固定方法是否合适，并做好交接班记录；移动患者时， 避免造成插管移位或脱机；留置胃管患者及时检查胃管固定是否牢固， 记录胃管的深度及日期；胸腔引流管置于患者上臂下，避免被患者抓到；协助患者翻身活动时注意管路长度，用手适当
12、提高胸管并安置适当，搬动患者时防止导管脱出；动静脉置管选择注射部位时，避免关节活动处， 操作时应小心以防将穿刺针拉出； 留置导尿的患者将尿管固定在大腿内侧。10、提高护理专科技能业务素质：培养技术精益求精的高素质护理人才是防范护理差错发生的重要前提。系统、计划性完成CCU专科护士培养。鼓励支持CCU护士积极参加各级护理学历考试，积极订阅各类护理刊物，在加强专科护理能力的同时，不断了解新技术以提高专业技能及应变能力，以扎实的专业知识指导护理实践，从而适应迅速发展的医疗技术，全面提高CCU的护理工作质量。11、安全质控管理：不良事件重在预防。自发树立高度的护理安全防护意识是防范CCU护理隐患的重要
13、因素， 而管理层从多方面加强管理也是重要措施。定期开展护理护理不良事件及安全隐患分析会：组织学习医疗事故管理条例，开展护理安全教育，对容易发生的护理缺陷利用晨会反复强调，从思想上堵住不良事件的源头；针对已经发生的不良事件，认真组织讨论，提出合理的改进意见，制定整改措施，人人发言查找隐患，及时制止尽早排除，把不良事件的发生率降到最低限度，提高CCU护理质量。12、分级督促制度：充分发挥CCU质控体系的作用，落实护士长、护理组长、护士及各质控小组的协作与监督检查，及时发现安全隐患，避免护理不良事件发生。四、仪器设备管理制度1、仪器设备设专人负责仪器设备的申仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设
14、备定期核对、信息反馈及报废等工作。2、仪器要交替使用，防止闲置过久或使用时间过长。3、重视仪器使用过程中的步骤和细节，使用前，应确定仪器是否处于备用状态，管道、线路是否老化，连接是否正确，局部环境是否清洁干燥；使用时，开机顺序正确，导线固定有条理；使用后，要做好终末处理。4、仪器在使用过程中，定期巡视，查看仪器、设备运转是否正常，监测数据病情是否相符。要注意防尘、防湿、避免电磁波干扰、清洁、消毒等。5、各种仪器设备班班交接，专人管理，不同的仪器按不同的周程维护与保养，护士长每月不定期检查仪器保养与维护情况。6、所有仪器均要有使用、维护、维修、检查登记，如遇仪器不能正常使用时，及 时送修，并做好
15、交班记录，修好后及时取回，以保证临床使用。7、如仪器损坏和无故丢失，视情节轻重酌情赔偿。8、备用的各项仪器均悬挂设备正常标识和使用操作规范，挂与仪器上。9、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经科主任、护士长同意后方能外借。五、参观制度1、外来参观人员必须经医务科或护理部同意，批准后方能进入病区。2、进入病区应更换室内拖鞋、穿隔离衣、规范戴口罩、帽子（女性需将头发包裹在帽子内，不可过肩）,洗手后方可进入病区。3、参观人员进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。如参观者较多时，应提前预约，分批进入。如近一周有呼吸道感染、腹泻、皮肤病等感染性疾病者禁止参观。4、参观人员进入病区不可大声喧哗；禁止使用手机，以免干扰仪器正常运行；禁止吸烟；不可在病区门口来回走动或过久停留，不得干扰危重病人的治疗和护理；接触患者前应做好手消毒，未经本科医务人员允许，不得擅自进行操作治疗或调节仪器，不可翻阅病历和其他医护记录。5、如突发紧急抢救，应停止参观人员参观，可另约其他时间。6、参观结束后护士长应将参观人数，参
