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1、一例真菌感染的病例讨论病史摘要(2012-5-1):患者辛艳海(676159),男38岁。主 诉:因咳嗽、咳痰、呼吸困难3个月,加重伴发热1天入院。现病史:该患者病程短。缘于3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰多,就诊于吉林大学中日联谊医院并诊断为双肺肺炎,述痰培养见“曲霉菌”,给予抗感染治疗后(头孢四代具体不详,米卡芬静100mg日一次),病情好转出院。1个月前患者再次出现咳嗽加重、咳较多黄色粘痰,易咳出,并伴有活动后呼吸困难,自行抗感染治疗(美罗培南和莫西沙星)3天,病情稍有所缓解,就诊于我院诊断为“肺炎”,抗感染(静点莫西沙星、口服伏立康唑 威凡)等治疗后好转,出院后一直口服伏立康唑(威
2、凡)。1天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加重,咳黄色、黑色粘痰,呼吸困难活动后加重,伴有发热,体温最高达38.0。既往病史:甲型肝炎、乙型肝炎病史22年(已治愈,具体不详)。3年前患有出血性胃炎。3个月前于吉林大学中日联谊医院明确诊断为皮肌炎。2型糖尿病3个月,未系统监测血糖。既往用药史:现口服甲泼尼龙片22mg。现应用甘舒霖(早24U-晚14U)皮下注射。药物过敏史:否认。家族史:否认家族遗传性疾病史。入院查体:胸廓对称,无畸形。叩诊清音。触觉语颤无明显增强及减弱。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿罗音,以左下肺为著,未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:胸部CT见(2012-4-9):双肺炎症病变,
3、待除外合并结核及特殊菌感染所致,请结合临床其他检查。双侧胸膜增厚。胸部CT见 (2012-5-1):考虑两肺炎性病变,与前片比较(2012-4-9)病变范围略有扩大。双侧胸膜增厚。肝囊肿。诊断:双肺肺炎、皮肌炎、2型糖尿病、电解质紊乱-低钾血症、肝囊肿、侵袭性肺曲霉病、左侧胸腔积液。使用药物123781012151617202430抗菌药物伏立康唑片(威凡片)200mg 口服bid0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3.0g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0
4、g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml亚胺培南西司他丁(泰能)1.0g 静点tid0.9%氯化钠注射液100ml多立培南一瓶 静点tid0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂(丽福康)0.2g 静点bid化痰平喘0.9%氯化钠注射液20ml氨溴索注射液(伊诺舒)60mg 静推bid乙酰半胱氨酸泡腾片(富露施)600mg口服bid复方甲氧那明胶囊(阿斯美)25mg 口服tid0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱注射剂(朗铭)0.2g 静点bid止血药0.9%氯化钠注射液100ml血凝酶注射剂(巴曲亭)1U 静推bid0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射剂(江苏)3g 静点qd
5、激素甲泼尼龙片(美卓乐)18mg 口服qd甲泼尼龙片(美卓乐)14mg 口服qd甲泼尼龙片(美卓乐)12mg 口服qd保护胃黏膜奥美拉唑肠溶片(奥美) 20mg 口服bid保护肝脏还原型谷胱甘肽片(阿拓莫兰)0.4g口服tid胰岛素混合重组人胰岛素注射剂30/70(甘舒霖30R芯)早24U晚14U 皮下注射使用的治疗药物:检查对比:血常规5月3日5月8日5月14日白细胞15.310.913.9中性粒细胞86.275.380.2淋巴细胞9.619.813.1红细胞3.773.763.95血小板188237213体温监测:病情摘要:5.2(2)主诉:该患一般状态尚可,仍有咳嗽、咳痰,痰多,今晨出现
6、痰中带血,为暗红色。查体:血压140/70mmHg,胸廓对称,无畸形。叩诊清音。触觉语颤无明显增强及减弱。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿罗音,以左下肺为著,未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:真菌D-葡聚糖检测:1-3-D葡聚糖40.30pg/ml凝血功能:凝血酶原时间9.6s,凝血酶原国际正常比值0.81,凝血酶原活动度155%,纤维蛋白原测定4.94g/L。肝肾功能未见异常。处置:停用伏立康唑片0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂(丽福康)0.2g静点bid0.9%氯化钠注射液100ml氨溴索注射液(伊诺舒)60mg静推bid乙酰半胱氨酸泡腾片(富露施)600mg口服bid0.9%氯化钠注
7、射液100ml血凝酶注射剂(巴曲亭)1U 1U 静推bid0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射剂(江苏)3g静推qd奥美拉唑肠溶片(奥美) 20mg口服bid其他治疗同前5.5(5)辅助检查:痰培养(2012-5-2):未培养出致病菌,未培养出念珠菌。支气管灌洗液(2012-5-3):未培养出致病菌,未培养出念珠菌。5.8(8)主诉:该患一般状态尚可,仍有咳嗽、咳痰,痰较前减少,偶有痰中带血,无发热。查体:血压125/70mmHg,胸廓对称,无畸形。叩诊清音。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:血常规:白细胞总数10.9109/L,中性粒细胞百分比75.3
8、%,中性粒细胞计数8.20109/L,红细胞计数3.761012/L。 凝血功能:凝血酶原时间9.0s,凝血酶原国际正常比值0.76,凝血酶原活动度160%,血生化:总蛋白58.0g/L,白蛋白31.2g/L。处置:停用哌拉西林舒巴坦0.9%氯化钠注射液100ml头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3.0g静点bid复方甲氧那明胶囊(阿斯美)25mg口服tid 其他治疗同前5.10(10)主诉:目前患者病情好转,无发热,但咳嗽较前剧烈,且出现气短、胸闷症状,自述为应用头孢哌酮舒巴坦后出现上述症状,之前应用哌拉西林舒巴坦效果好,患者强烈建议继续应用。查体:血压130/70mmHg,胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗
9、,双肺可闻及少许干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:复查胸部CT:双肺可见散在斑片状、结节样高密度影,部分病灶内可见空洞影,病灶以左肺下叶为著,与前片(2012.4.9)相比较,有所吸收。左侧胸腔见少许弧形液体样密度影。支气管舒张试验:FEV1 6.2%,FEV1/FVC 79.84%,1、常规肺通气功能符合轻度混合型障碍;2、小气道功能符合中度阻塞型障碍;3、支气管舒张测定结果阴性。肺弥散功能检查:1、肺弥散功能符合重度障碍;TLCO%=6280.2、残气/肺总量百分比符合轻度正常。处置:停用头胞哌酮舒巴坦、 甲泼尼龙片(美卓乐)改为14mg 口服 qd 加用0.9%氯化钠注射液100m
10、l哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0g静点bid0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱注射剂(朗铭)0.2g静点bid还原型谷胱甘肽片(阿拓莫兰)0.4g口服bid其他治疗同前5.12(12)辅助检查:真菌D-葡聚糖检测:1-3-D葡聚糖33.65pg/ml。处置:停用血凝酶注射剂(巴曲亭) 其他治疗同前5.14(14)主诉:该患一般状态尚可,咳嗽、咳痰、气短明显好转,无痰中带血,无发热。查体:胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查:血常规:白细胞总数15.3109/L,中性粒细胞百分比86.2%,淋巴细胞百分比9.6%,中性粒细胞计数13.20109/L,红
11、细胞计数3.771012/L。血生化:总蛋白58.0g/L,白蛋白31.2g/L,乳酸脱氢酶367U/L,肌酐34.2umol/L。处置:治疗同前日5.16(16)主诉:患者自述应用哌拉西林舒巴坦效果欠佳,听诊双肺呼吸音粗。处置:停用哌拉西林舒巴坦 加用0.9%氯化钠注射液100ml亚胺培南西司他丁(泰能) 1.0g静点tid 其他治疗同前5.17(17)主诉:患者自述应用亚胺培南后出现心慌,停用后好转。处置:停用亚胺培南西司他丁 加用0.9%氯化钠注射液100ml多立培南 1.0g静点tid 其他治疗同前5.24(24)主诉:该患一般状态尚可,咳嗽、咳痰,无明显气短,无痰中带血,无发热。查体
12、:胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。处置:甲泼尼龙片(美卓乐)改为12mg 口服 qd 其他治疗同前5.30(30)主诉:该患一般状态尚可,无咳嗽,咳痰,无发热,无痰中带血。查体:胸廓对称,听诊双肺呼吸音略粗,双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。检查:真菌D-葡聚糖检测:1-3-D葡聚糖10pg/ml。血生化:钾3.69mmol/L,钠143.3mmol/L。胸部CT (2012-5-27):肝脏内见小圆形低密度影,大小约10mmx13mm,CT值约12HU。诊断提示:与前片(2012.5.9)相比较,双肺病灶明显吸收。处置: 目前患者病情明显好转,离子恢复正常,嘱其正常饮食。复查胸部CT可见病灶吸收明显,需继续巩固治疗,稳定病情,准予出院。讨论问题:1、 患者几次痰培养及支气管灌洗均未检出致病菌,是否是曲霉菌感染?伊曲康唑使用的疗程是否合理?2、 使用亚胺培南西司他丁钠后出现不良反应,换用多立培南是否有其他换药方案?8- 高氯酸对阿胶进行