《留置导管拔管指征评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《留置导管拔管指征评估表（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、曲阜市人民医院留置导管拔管指征评估表 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管PICC置管拔管指征局部出现红肿或化脓怀疑导管相关感染血培养阳性导管不通有血迹污染评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天普通导尿管双腔气囊导尿管拔管指征可以自主排尿导尿管堵塞导尿管或者尿袋破裂尿路感染征兆评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天气管切开气管插管面罩经鼻插管拔管指征自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg）加适当的PSV可以
2、抵抗呼吸阻力正常的呼吸频率（16-20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平评价结论可以拔管/去除面罩更换置管/更换面罩继续留置 评估者签名：注：符合标注 不符合标注 请最晚在置管/操作后72小时开始评估。附表2 曲阜市人民医院医院感染病例报告表科别： 填报日期： 年 月 日 时 填报人：姓名： 性别：男（ ）女（ ） 年龄： 岁（月、天） 编号： 住院号：入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日入院诊断：1、 2、 3、 抗菌药物：1、使用（ ） 2、未用（ ） 用药目的：1、治疗（ ） 2、预防（ ） 3、治疗+预防（ ）用药途径：1、静脉（ ） 2、肌内（ ） 3、口服（
3、） 4、其他：药物名称：1、 2、 3、 4、 5、 感染日期： 年 月 日 感染诊断：1、 2、 3、 病原体检查：1、做（ ） 2、未做（ ） 标本名称： 病原体：1、 2、 3、 危 险 因 素糖尿病 （ ) 化 疗 （ ) 泌尿道插管（ ) 人工装置（ ) 肝硬化 （ ) 放 疗 （ ) 动静脉插管（ ) 手 术 （ ) 肿 瘤 （ ) 免疫抑制剂 （ ) 气管插管 （ ) 引流管 （ ) 营养不良 （ ) 激 素 （ ) 气管切开 （ ) 低体重儿（ ) WBC1.5109 ( ) 药 瘾 者 （ ) 使用呼吸机（ ) 其 他 （ ) 填表说明：1、报告人为该患者经治医生。2、医院感
4、染病例由报告人24小时内报告感染办。3、编号：由病室及床号组成，如“210”表示2病室第10床病人。4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸 入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆 盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。附表3 曲阜市人民医院医院感染病例个案登记表（ICU）感染病人编号：ICU- 登记者： 登记日期： 年 月 日 病人基本情况姓名： 性别：男 女 年龄： 岁（月、天） 住院号： 入ICU日期： 年 月 日 时 入院 转入 转入科室： 出ICU日期： 年 月 日 时 出院 转出 转出科室： 入I
5、CU诊断： ；出ICU诊断： 医院感染情况感染日期： 年 月 日 时 重点部位侵袭性操作相关感染：是 ；否 感染部位：上呼吸道；下呼吸道；胸膜腔；表浅切口；深部切口；器官腔隙；泌尿道；胃肠道；病毒性肝炎；腹腔内组织；菌血症/败血症；皮肤软组织；烧伤部位；细菌性脑膜炎；中枢神经系统；骨关节；生殖道；心血管系统；口腔；其他 疾病转归：治愈；好转；未愈；恶化； 死亡； 其他 医院感染与原发病预后的关系：无影响； 加重病情； 促进死亡； 直接死亡危 险 因 素糖尿病、肝硬化、肿瘤、血液病、肾病、免疫功能低下、WBC1.5109 、营养不良、高龄75岁、昏迷、长期卧床、化疗、放疗、透析、激素、免疫抑制剂
6、、抗菌药物大量应用、人工装置、其他 重点部位侵袭性操作相关感染情况侵袭性操作相关感染操作类型开始日期结束日期操作者操作地点呼吸机相关性肺炎呼吸机气管插管气管切开麻醉师ICU医师外科医师内科医师急诊医师其他 手术室ICU病房急诊室其他 导管相关性血流感染锁骨下静脉置管PICC置管颈内静脉置管股静脉置管外周静脉置管动脉置管导尿管相关性尿路感染导尿留置尿管手 术 情 况手术：是；否； 手术日期： 年 月 日 时 手术名称： 术者： 手术持续时间： 麻醉方法：全麻；复合麻醉；硬膜外麻醉；局部麻醉；其他 切口类型：清洁；清洁-污染；污染病原学检查病原学检查：是；否；送检日期 年 月 日；检验方法：镜检；
7、培养；血清学；标本名称：痰液；血液；尿液；粪便；骨髓；伤口分泌物；阴道分泌物；穿刺液；胆汁；引流液；胸水；腹水；脑脊液；眼分泌物；咽部分泌物；组织活检；其他： 检出病原体：1、 ；2、 ；3、 药敏实验：是；否抗菌药物应用情况联合用药：一联 ； 二联 ； 三联 ； 四联及以上 用药目的：治疗 ； 预防 ； 治疗+预防药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天附表4 曲阜市人民医院 ICU患者日志 监测月份：年 月 报告日期：年 月 日 本月第1日患者数_下月第1日患者数_日期“新住进”患者数在住患者数留置导尿管患者数中心静脉置管患者数使用呼吸机患者数记录者签名12345678910111213141516171819202122
