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1、农村新型合作医疗制度的几个问题,卫生部新合医专家组成员 农业部农村经济研究中心研究员 蒋中一,第一部分:医疗服务市场的一般理论,信息的极度不对称 医患双方(服务的买方和卖方）之间信息的极度不对称是医疗服务交易过程中的基本常态,这就是医疗服务交易中主要的市场缺陷。由于医疗技术的专业性，医生对患者就治病的知识具有绝对的优势,而诊治的结果又决定着患者康复状况,医生掌握着制定治疗措施完全的主导权，医患双方之间存在着几乎完全的服务信息不对称，这就存在着医生从自身的利益出发诱导患者增加对医疗服务和药品消费的机会；因为疾病的发生具有不确定性，病人的康复可能和康复程度有不确定性，医生的服务和治疗的结果之间很难
2、建立起所谓在常识意义上公认的 “公平交易”的评判标准。,双重价格制 患者对付费的价值判断的合理性取决于他对自身生命价值的判断，可能是治好了同样一种病，某个富人很愿意多付费，因为他对自己的健康状况和生命价值的期望较高，而穷人对健康状况的价值判断不得不较低，因此他只愿支付较低的服务费用；同样的医疗服务，收取不同的费用都达到了双方满意的交易结果,双重价格制就是医疗服务市场的常态.在信息不对称的情况下,市场经济理论中通过竞争最终达到均衡价格的基本原理在此就会失效。其结果是供给的增加并不导致医疗服务价格的降低，而更有可能是医生过剩而引发了他们更多地诱导病人消费更多的医疗服务，或者故意降低对某些人群的服务
3、水平，二者实际都导致了医疗服务价格上升。,逆向选择 医疗服务领域的另一个市场缺陷存在于医疗保险领域，在医疗保险提供者和消费者(患者)之间，由于消费者比医疗保险提供者更清楚自身的健康状况，即风险状况，因此就产生了潜在的高风险人群愿意参加保险，而低风险人群不愿保险或少参加保险的“逆向选择”问题。所以,如果任凭市场机制进行调节,让自由选择参保的话，社会医疗保险制度就不能承担起社会互济和社会团结的责任。,第三方付费 医疗卫生领域存在着市场缺陷还表现为在“第三方付费”的情况下，医患双方都缺乏促使医疗费用最小化的激励机制。第三方付费是指由社会和商业保险机构承担患者全部或部分医疗费用的制度。对于患者来说，由
4、于在参加保险后降低了医疗费用的支付，从而产生刺激消费者过度利用医疗服务的“道德风险”问题。对于医生，如果第三方采取严格的按项目或按测定成本支付费用的方式，就难以激励医生降低服务成本或提高服务质量，因此，在第三方付费的情况下，若不采取有效的监督措施，就会出现医疗费用的快速上涨。但增强监督，往往设置监督机构所造成的费用增加，就会使得医疗保险制度本身就难以运转下去，这是一个两难的问题。,医疗服务交易的市场失灵 医疗服务和医疗保险领域还存在着市场失灵问题。社会医疗服务中的许多项目属于公共产品和准公共产品的领域，比如，医疗服务中的健康教育、卫生预防及疫情检测、食物营养干预、卫生监督执法等等属于纯粹公共产
5、品；另一些医疗服务项目如计划免疫、传染病防治、妇幼保健、计划生育等属于准公共产品。另外，社会医疗保险制度有提供基本医疗保障和保护社会弱势群体职能，也具有准公共产品性质，因此应该由政府机构负责提供或补贴。但问题在于,现在提供具有公共产品性质的医疗服务机构同时也在提供市场性质的医疗服务,就会产生“寻租行为”。要抑制发生“寻租行为”，这就给政府的参与方式和医疗机构的制度设计带来极大的难度。,政府在医疗卫生领域的干预 政府在医疗卫生领域的作用主要有两方面，一是在市场机制缺陷的前提下提高医疗卫生领域的效率，使资源得到合理的利用和配置，二是在市场机制失灵的领域里保证接受医疗服务的社会公平，尽可能缩小社会各
6、个阶层的人们在享受基本医疗服务方面的差别。,在提高资源使用效率方面，政府可通过采取按人头付费等预付保险费的供方支付方式（中央和地方政府出资），使医疗机构产生降低成本的激励机制；在医疗保险中规定合理的保险起付标准和自付保险费的比例制约消费者的“道德风险”，使消费者产生自我约束的机制（起付线和报销比例）；政府还可以使用指导消费的方式向消费者提供医疗信息以减少消费者的盲目性（医疗服务费公示制），并依此规范医生的用药和诊治行为。,在保证社会公平方面，基本医疗服务具有（准）公共产品性质，无法通过市场机制使社会成员具有平等获得的机会，所以必须由政府动用公共资金，承担提供此类医疗服务所需的全部或部分费用；政
7、府还有责任直接干预建立社会医疗保险制度（合作医疗和医疗救济制度），使所有的社会成员有平等的机会获得基本的医疗保障，提高基本医疗服务的可及性和可得性，使国民特别是贫困人口也能获得最基本的医疗保健服务，减少贫困人口因病致贫现象的发生（合作医疗的任务之一）。,第二部份:参合率和筹资问题,（1）政府的筹资 （2）农民的筹资和参合率,政府筹资,（1）中央政府筹资的力度在增大，对地方政府形成的压力增大（略）。 （2）因为农民的筹资成本较高，工作难度较大，提出了取消农民筹资的议论；在一些经济状况较好的地方，出现了由乡镇政府或村委会代缴的做法。 （3）共济原则和意识的培养，是农村创建和谐社会首先遇到的问题。当
8、然要培养起农村社会的共济意识并不是搞新合医一家能解决的问题。,农民的筹资成本,筹资成本的构成： （1）各种宣传费用和会议费用。 （2）农村干部和医务人员的工作时间投入。 （3）新合医信誉度的累积：制度的透明度和公平性。 成本（3）的积累能够降低成本（1）和（2）的投入，但（1）和（2）降低到一定水平后就成为一个固定的数值，它是不可能趋近于零的。,农民的参合率,（1）他（她）的家庭是否交了筹资款？这是我们通常用的参合率标准。 （2）他（她）是否知晓参加了新型合作医疗制度？存在着一个知晓率（知情权）问题。 （3）他（她）是否知道或能够如何去办理报销手续，这是一个实现率的问题。 一般是筹资率或=知晓
9、率或=实现率，而提高参合率较为全面的理解应包括这三个“率”水平的同步提高。,知晓率和实现率,（1）知晓率：1，每人交多少钱？2，政府出多少钱？3， 看了大病到哪里报销？4，起付线是多少？报销的比例是多少？5，出外打工看大病能报销吗？这五条包括了参合农民最需要知晓的基本信息（完全知晓率）。 （2）实现率：就是他（她）能够去把应该报销的钱拿回来，实现自己权利的能力。这一点很多女性家庭成员并不当作自己应做到的事情，往往依靠丈夫，儿子，亲友去办理。（苏州的例子）,巩固参合率,不同的地方和同一个地方的不同农民对这些信息的接收能力存在着较大差距，很多农民不会主动去接受和理解新合医的信息，而且还会以他们的理
10、解来传播错误的信息（长阳县的例子），不要把巩固参合率的问题简单化。 巩固参合率对政府而言实际上是一项公共投资的行为。（1）必须利用和试验各种宣传手段，寻找到投资合理和宣传效果较好的方式；（吴江送年历的例子）（2）这是一项长期性的公共投入，做得好投入水平是递减的；如果不能做到投入行为的制度化，那么投入水平将是递增的。降低农民的筹资成本，坚持长期性的公共投入行为对当地政府都是一个难题。,参合率以外的问题,现在一般的的参合水平在70-85%，我们往往更多的注意这85%人群以内发生的事情，去设法稳定这85%以内的参合人群，而对15-30%的人群注意不够，他们的人群结构组成是什么？争取这部分人群的参加是
11、否费用更高？对巩固新合医制度的稳定运行很重要。,第三部份：新型农村合作医疗经办机构人员配备和管理成本,经办机构的职能定位 和性质,1、职能定位：新型农村合作医疗经办机构是合作医疗的业务管理机构。 2、机构性质：新型农村合作医疗经办机构是具有独立法人资格的卫生事业单位，隶属于县级卫生行政部门领导和管理，实行相对独立的管理体制。,县、乡级经办机构的设置,（1）县级经办机构 县级经办机构应独立设置，编制由编制部门下达，人员由县级人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决。 （2）乡级经办机构 乡级经办机构的设置应因地制宜。规模较大或乡（镇）卫生院业务工作量较大的乡（镇）可独立设置，规模较小的乡（镇）可委
12、托乡（镇）卫生院管理。,县级经办机构职责,2管理合作医疗基金，保证基金安全和有效使用； 3审核报销医疗费用和审批医疗转诊； 1审核合作医疗定点医疗机构并与之签订协议； 4管理合作医疗基金帐目，编制基金预决算； 5监督定点医疗机构服务行为和执行合作医疗管理规章 制度情况； 6收集、汇总、分析合作医疗运行信息和定期向社会公 示合作医疗基金收支和使用情况； 7参与合作医疗补偿方案测算、方案制定和调整工作； 8协助政府开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。,乡级经办机构职责,1建立参合农民医疗费用补偿报销台帐； 2按照规定审核、报销参合农民医疗费用， 汇总、上报医疗费用补偿报销情况； 3监督检查乡、村
13、两级定点医疗机构服务行 为和执行合作医疗管理规章制度的情况； 4定期向社会公示基金收支和使用情况； 5协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴 工作。,县级经办机构人员编制,按照机构职责，一般应设置以下岗位：管理、审核、督查、会计、出纳、信息统计。 以10万参合农民为基数（包括10万以下），编制5人，其中管理1人、审核1人、督查1人、会计1人、出纳1人，信息统计由其他岗位人员兼任。每增加10万参合农民增加1.2个编制。,测算方法：,农民年住院率为3.40， 农民门诊两周就诊率为13.92 住院保险因子按1.20计算 门诊保险因子按1.10计算,每增加10万参合农民，增加住院4080人次和门诊398
14、112人次。按审核1份病历10分钟、95%住院病人能得到补偿报销，审核1份处方10秒钟、40%门诊病人能得到补偿报销计算，病历审核需增加646个工作小时，处方审核需增加442个工作小时，合计需增加1088小时。,一个工作人员一年有效工作小时为1280小时（365天522天10天=251天，251天6小时/天85%=1280小时，85%为考虑有病事假等其他因素不能工作的调整系数），增加10万参合农民约需增加1名审核人员，再考虑其他岗位人员的相应增加，因此每增加10万参合农民增加1.2个编制。,如经办机构配备有专用车辆，可另增加司机1人，不计入标准编制，最好和卫生部门共用司机。 编制总人数一般控制
15、在15人以内。 对参合农民少于5万的地广人稀县，为减少人力成本，可考虑县级经办机构的管理、会计、出纳等岗位由县级卫生局的有关人员兼职，编制34人。,乡级经办机构的人员编制,乡级新型农村合作医疗业务管理工作，应以委托乡（镇）卫生院代管为主要形式。 根据乡级经办机构职责和工作量，由乡（镇）卫生院代管的，一般设置经办人员1人，参合农民5万以上的可增设1人。经办机构单独设置的，编制12人，参合农民5万以上的可另增加编制1人。,新型农村合作医疗启动成本,启动成本包含的项目： 基线调查 宣传动员 筹资成本 经办机构基础设施建设（包括办公用房、电脑、办公用品等） 合作医疗证印制,1、基线调查成本,按照基线调
16、查抽样方法，以每县调查1000户（每户平均3.5人）计算，每份调查表印制费1.00元（包括机构调查表印制），支出1000元；调查员20人培训1天，支出2000元；调查5天（每人每天调查10户），每人每天劳务和交通费补助50元，支出5000元；调查资料统计分析和补偿方案测算支出7000元，基线调查标准成本应为15000元（调查人口少的可按比例递减）。,2、宣传动员成本,根据调查结果，按每户发放1份宣传材料，每份宣传材料的印制费为0.10元计算，人均每农业人口为0.03元；制作宣传牌匾、条幅等宣传成本约每农业人口0.02元；交通费按每农业人口0.10元计算，合计宣传成本为0.15元。西部和山区交通不便县按0.20元计算。考虑宣传成本中固定成本的分摊问题，对农业人口少于5万的地广人稀县按0.30元计算（较低的成本计算法）。,3，筹资成本,根据在第一批部分试点县的调查，在参合率80的情况下，一般县的筹资成本按每农业人口0.5元计算，西部和山区交通不便县按每农业人口1元计算，农业人
