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1、检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申 请 日 期：广 东 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制填 表 须 知1、本 申 请 书 须 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ，字 迹 应 清 楚 。2、本 申 请 书 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ，但 须 连 同 正页 编 为 第 页 ，共 页 。3、本 申 请 书 “主 管 部 门 ”是 指 检 验 检 测 机 构 的 行 业 主 管 部 门或 上 级 法 人 单 位 （独 立 法 人 单 位 不 需 填 此 项 ）。4、本 申 请 书 所 选 “”内 划 “”。本 申 请
2、 书 的 每 一 项 须 由 检验 检 测 机 构 如 实 填 写 ，若 出 现 不 真 实 信 息 ，将 记 入 检 验 检 测 机 构“诚 信 档 案 ”。5、本 申 请 书 须 经 检 验 检 测 机 构 法 定 代 表 人 及 被 授 权 人 （适用 时 ）签 名 有 效 。6、本 申 请 书 适 用 于 首 次 、扩 项 、复 查 、变 更 和 其 他 申 请 。1、概 况1.1 检 验 检 测 机 构 名 称 ： 注 册 地 址 ： 检 验 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail（ 必 填 ） ： 负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 （ 必 填 ） ：
3、 联 络 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 （ 必 填 ） ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 检 验 检 测 机 构 是 法 人 单 位 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail（ 必 填 ） ：负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 （ 必 填 ） ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 不 填 此 项 ） ： 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ：1.4 检 验 检 测 机 构 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场
4、 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 检 验 检 测 机 构 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.6 申 请 单 位 营 业 执 照 经 营 范 围 或 事 业 单 位 法 人 证 书 宗 旨 和 业 务 范 围 2、 申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 资 质 认 定首 次 扩 项 复 查 变 更 其 他 2.2 已 获 资 质 情 况 ：资 质 认 定 证书编号： 证书有效期至
5、：授 权 证书编号： 证书有效期至：验 收 证书编号： 证书有效期至：3、 申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别00 食品 01 建筑工程 02 建材 03 卫生计生 04 农林牧渔 05 机动车安检 06 公安刑事技术 07 司法鉴定 08 机械 09 电子信息 10 轻工 11 纺织服装 12 环境与环保 13 水质 14 化工 15 医疗器械 16 采矿冶金 17 能源 18 医学 19 生物安全 20 综合 21 其他 4、 检 验 检 测 机 构 资 源4.1 检 验 检 测 机 构 总 人 数 ： 名 。高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术
6、职 称 名 ， 占 ； 初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %。4.2 检 验 检 测 机 构 设 备 设 施 资 产 情 况 。固 定 资 产 原 值 ： 万 元 。 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 。 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %。 4.3 检 验 检 测 机 构 总 面 积 m2 。检 验 检 测 场 地 面 积 ： m2；温 恒 面 积 ： m2； 户 外 检 验 检 测 场 地 面 积 ： m2 。场 地 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 其 他 %。4.4 多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用
7、 时 ） ：5、 附 表 附 表 1： 检 验 检 测 能 力 申 请 表附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 汇 总 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 检 验 检 测 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 表附 表 6:检验检测机构法人性质变更审批表附 表 7:检验检测机构人员变更备案审批表附 表 8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附 表 9: 取消检验检测能力审批表附 表 10:检验检测机构资质认定名称变更审批表6、 随 申 请 书 提 交 的 附 件6.1 典
8、型 检 验 检 测 报 告 或 证 书 （ 每 个 类 别 1 份 ） （ 注 ： 适 用 首次 、 扩 项 ， 根 据 评 审 组 长 需 要 再 另 行 提 供 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 套 ） （ 注 ： 根 据 评 审 组 长 需 要 再 另 行 提 供 ） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） （ 注 ： 根 据 评 审 组 长 需 要 再 另 行 提 供 ） 6.4 其 他 证 明 文 件 ：6.4.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1 独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2 非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立
9、批文所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2 固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3 管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、 希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日8、 检 验 检 测 机 构 自 我 承 诺8.1 本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求，受理后，可随时接受现场审查。如不能随时接受现场审查，则终止许可事项
10、办理。8.3 本检验机构保证所提交的申请内容均为真实信息，否则视为提供虚假信息，资质认定部门有权依法撤销颁发的资质认定证书。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表 1：检验检测能力申请表注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”的填写仅为“示例” 。检验检测机构可不受本“
11、示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器” ，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品 /项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写项目/参数的名称； “项目/参数”名称需为准确反映检验检测能力的规范表述； 可使用 xls 文件格式制作。检验检测场所地址： 项目/参数大类类别序号大类类别名称类别(产品/项目)序号类别(产品/项目) 序号 名 称依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围 说明1.1#一家用电器 1电冰箱1.2 #2.1 #一 家用电器 2电视机2.2 #附 表 2.1：授权签字人申请汇总表姓 名序号 正 体 签 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注注：应按附表 1 的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。备注填“维持”或“新增” 。检验检测机构最高管理者签名： 附 表 2.2：授权签字人申请表检验检测场所地址： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门：
