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1、D-二聚体在血管外科疾病临床应用,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,分子结构,概 述,纤溶酶原的激活,生理学背景,纤 维 蛋 白（原）的 降 解 产 物,纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体/多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。,生理学背景,分子量及代谢,DD分子量约62000D，在体内半
2、衰期3h，主要经肾脏排泄。 何时升高？峰值？ 发生血栓后迅速升高 发生DVT时往往增高10倍以上。,溶 栓 药 物 原 理,溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。,D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。,D-二聚体测定较FDP测定的优点,二十年来 ,在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚
3、体检测已获得广泛的应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ,对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值 ,同时 D -二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 。,D -二聚体测定的临床应用,肺栓塞的诊断意义,肺栓塞示意图 Mechanism of Pulmonary Embolism,一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT 但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！ 亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。,排除肺栓塞,诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影 ,但其具有侵袭性 。1999 年欧
4、洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中 ,推荐使用ELISA 法检测 D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 。,排除肺栓塞,胡云建等报道,用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测 D-二聚体 (V IDAS - DD 法) ,以 494ng/ ml 为阳性界值 ,其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为100 % 。,阳性 继续检查,D-二聚体监测,当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超
5、过此期限， D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。 疑问：D-二聚体为什么升高？ 1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？ 2.栓子继发血栓形成所致？ 3.。,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成,D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95，特异性为40，阳性预测值为48，阴性预测值为95。 对DVT诊断：包括急性、（陈旧性、）陈旧性复发,深静脉血栓形成,Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）。,深静脉血栓形成,Bounameaux H等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1
6、/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。,深静脉血栓形成的诊断,DVT临床可能性评估 （参考2007年版DVT诊断和治疗指南： Wells临床评分）： 0分： 低度临床可能性 12：中度临床可能性 3分： 高度临床可能性,深静脉血栓形成的诊断,DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考,抗凝疗效监测和评价,在抗凝治疗过程中，如果出现D-二聚体水平持续进行性下降，则提示血栓形成的减慢或停止，治疗有效； 否则，可肯能提示抗凝无效或剂量不足。,溶栓疗效监测和评价,在使用溶栓药物后，随着血栓的溶解，D-二聚体水平明显升高，如溶栓药物达到疗效，则D-二聚体水平迅速升高后很快下
7、降。 如D-二聚体含量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。,典型表现,溶栓前后的含量变化可作为判断溶栓疗效的指标。 血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高直峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。,其他疾病,糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。 外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。,其他疾病,白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类
8、似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。 DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高。,其他疾病,急性心肌梗死及脑血栓形成，急性发病时血浆D二聚体水平明显增高，D二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。 恶性实体肿瘤，肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。,临床意义总结,1.D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，在深静脉血栓形成、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。 2.也可作为溶栓治疗有效的观察指标。 3.陈旧性血栓患者D-二聚体并不升高。 4.凡是有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故其特异性较低。,谢谢！,
