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1、抗结核治疗药物的一些常见不良反应及预防结核病（TB）是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病，可累及全身多个器官。在全球范围内，结核病是仅次于艾滋病的第2大传染病。抗结核治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合一旦确诊肺结核，应及早进行治疗，并严格按照化疗方案规定的用药次数、间隔时间用药，避免漏服或中断服药。尽早治疗不但有利于病变修复，更重要的是减少亲属和周围人群的传染。选择两种以上抗结核药联合化疗方案，可提高治疗效果，延缓和防止结核菌产生耐药。联合用药应尽量选择按照一定配方如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂。其优点是服用方便，提高服药依从性，降低结核菌耐药发生率。一旦进行
2、抗结核治疗，必须按照规定疗程全程用药。若中途或疗程未满而停药，会造成治疗失败或复发。同时，超疗程无限期用药，既不能提高疗效，也易产生不良反应。另外，有条件时应进行定期血药浓度监测，以便及时调整给药剂量，维持药物杀灭病菌的有效浓度，确保疗效。耐药结核病（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）是结核病的1 种，指通过实验室证实体外对1种或多种一线抗结核药物耐药。WHO 2008 年报道显示，全球约有900 万结核病患者，其中DR-TB 占20%，耐多药结核病（MDR-TB）为5.3%，我国是全球DR-TB高负担国家之一，结核病总耐药率37.79。耐药结核患者分为以下几
3、种： 单耐药（monoresistance）：结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外证实对1种抗结核药物耐药。 多耐药（polyresistance）：结核病患者感染的MTB经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼（INH）、利福平（RFP）。 耐多药（multidrug resistance，MDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实至少同时对INH、RFP 耐药。 广泛耐药（extensively drug resistance，XDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实除至少同时对INH、RFP 耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物如
4、：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1种耐药。服用抗结核药的一些常见不良反应如下图：比例% 临床表现18.62 语言障碍、癫痫发作、精神障碍、幻听、头痛、意识障碍、四肢无力、排尿困难、肢体肌肉震颤、口舌麻木、外展神经麻痹、前庭损害16.31 急性肾功能衰竭、肉眼血尿、肾病综合征15.08 药疹、口舌溃疡、眼睑结膜水肿、急性喉水肿、脱发、严重过敏11.54 贫血、急性溶血性疾病、白细胞减少、白细胞增高、血小板减少、广泛出血、骨髓增生异常综合征8.46 哮喘、间质性肺炎、纤维化肺泡炎、呼吸困难、流感样综合征8.15 角膜炎、视神经萎缩、视神经炎、短暂失明、视力下降6.4
5、6 乳腺发育、阿狄森病6.31 发热、寒颤、过敏性休克、多发性反应、永久性声带麻痹、类赫氏反应、精子数量减少、麻风反应、肝肾综合征、血糖升高、特殊反应、多脏器功能衰竭、药物性狼疮4.92 肝功能损害、肝昏迷、腹痛、腹泻、消化道出血、胰腺炎4.15 四肢关节活动障碍、四肢麻木、痛风性关节炎、下肢肌肉痛具体的一些药物所引起的不良反应：乙胺丁醇所致球后视神经炎，症关是患者视力下降、视物模糊、眼眶深部痛。乙胺丁醇（1.0，qd/po）对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用, 与其它抗结核菌药物联用时可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。大剂量、长期用药( 连续数月) 可引起球后视神经炎, 而小剂量、短期用药则很
6、少发生。EM B引起的视神经炎根据其临床特点和表现可分为轴性视神经炎、周围性视神经炎及视网膜炎。EMB 引起的视神经炎发生率约为0 8% , 一般发生在用药的26个月,其发生率与剂量有关， 常见的发病剂量为500 mg, 2次/d, 肾功能差者更易发生上述损害。乙胺丁醇（）不良反应：球后视神经炎、视力障碍，多在用药个月后发生，及时停药可以恢复。（）禁忌证：视神经炎及癫患者禁用。（）注意事项：避免与对氨水杨酸同时服用；定期检查视力、视野、肝肾及造血功能，肾功能减退者应酌减剂量；一旦出现视力障碍，应及时停药。异烟肼（）不良反应：主要有多发性神经炎、感觉异常、发热、皮疹及消化道反应等。（）禁忌证：肝
7、功能异常、精神病及癫患者禁用。（）注意事项：对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏者，也可能对本品过敏。用硫酸铜法进行尿糖测定可呈假阳性反应，但不影响酶法测定结果；可使血清胆红素、谷丙转氨酶（）及谷草转氨酶（）测定值增高。异烟肼中毒时，可用大剂量维生素对抗。疗程中如出现视神经炎症状，应立即进行检查，并定期复查。利福平：（）不良反应：常见肝损害、消化道反应和过敏反应；罕见急性肾衰竭、休克、血小板减少、皮疹、流感综合征、假膜性结肠炎、假肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血。（）禁忌证：对本品或利福霉素类抗生素过敏、严重肝功能不全、胆道阻塞和妊娠个月内的妇女禁用。（）注意事项：服用本
8、品后大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色；可引起直接抗球蛋白试验阳性；干扰血清叶酸和维生素浓度测定结果；可使磺溴酞钠试验出现假阳性；可干扰尿液分析试验结果。吡嗪酰胺：（）不良反应：关节痛、食欲缺乏、发热、乏力、眼或皮肤黄染、畏寒。（）注意事项：对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏患者，也可能对本品过敏。可与硝基氰化钠作用产生棕红色，影响尿酮测定结果；可使、血尿酸浓度测定值增高。可使血尿酸增高，引起急性痛风发作，须定期进行血尿酸测定。链霉素（）不良反应：主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第对脑神经损害、肾功能损害及过敏反应。（）禁忌证：对链霉素或其他氨基糖苷类过敏者禁用。（）注意事项：定
9、期检查尿常规和肾功能，防止严重肾毒性反应；定期测定听力或听电图（包括高频听力），特别是老年患者。有条件时监测血药浓度，尤其是新生儿、年老和肾功能减退者。可使、血清胆红素及乳酸脱氢酶测定值增高；血钙、镁、钾、钠测定值降低。糖皮质激素具有广泛的生理药理活性，临床应用广泛， 其不良反应亦较多。如疗程超过24，可引起眼压升高而导致青光眼， 一般要在停药后数年才能恢复。强的松每日用量超过10 mg， 持续1月， 可使晶状体后出现碎片状或空泡状混浊。亦有因晶状体混浊引起白内障的报道。局部应用比全身用的危险性更大，尤其是眼周注射长效储存型糖皮质激素可能是最危险的用药途径。停用后部分病人可获改善, 但亦有部分
10、病人可发展为视神经萎缩, 甚至失明, 尤其是小儿更易发生。利尿药：应用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿药可出现眼压降低，晶状体前移，视网膜水肿及近视。解热镇痛药：大剂量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等药的患者可出现变态反应性结膜炎、眼压增高、白内障、玻璃体出血、视网膜出血和中毒性弱视、弥漫性视网膜变性、角膜基质混浊及失明。现在我们通过药动学研究，采取顿服法。顿服法减少了病人的服药次数，更为方便。结核病药物治疗需要至少半年的时间，漏服或不能坚持服药的情况时有发生，顿服法可减少此类情况的发生。顿服法还可减轻一些抗结核药物的毒副作用，因药量减少，有助于减少其耳毒性，并能使病人减少痛苦。基于以上原因，目前
11、许多抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，都是让病人采用顿服法。只有某些对胃肠有较大刺激的抗结核药物，如对氨基水杨酸，才分次服用。抗结核药异烟肼，可引起口干、咽部不适，影响发声。长期服用雷米封，可能引起维生素B6缺乏。克服的办法是在用药的中期或后期，适当加服维生素B6，但用量不能过大，因为维生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。新的抗结核药物在治疗耐药结核病的研究 近10 年来，开发研制新抗结核药物的步伐越来越快，6 种崭新的药物尤为引人注目。 利奈唑胺为嗯唑烷酮类药物，最新的研究结果表明，利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用。 R207910 为二芳基喹啉类药物，也称TMC207，为细菌AT
12、P 合酶抑制剂，具有全新的药物作用靶点。 SQl09 位二胺类药物，系MTB 细胞壁合成抑制剂。 BM212 为吡咯类衍生物，其抗MTB 敏感菌株和的耐药菌株同时对细胞内的MTB 也显示了良好的杀菌活性。 甲硫达嗪为吩噻嗪类化合物，具有抗胆碱和镇静作用。近年研究发现，甲硫达嗪具有抗MTB 的作用，推荐该药用于MDR-TB 和XDR-TB 的治疗。抗结核药物的分类药物分类 药名一线口服药 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb）注射用药 链霉素（SM）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）氟喹诺酮类药 氧氟沙星（Ofx）、
13、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）二线口服抑菌药 乙硫异烟肼（Eto）、丙硫异烟肼（Pto），环丝氨酸（Cs），特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz）疗效不确切的药 氯法齐明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林克拉维酸钾（AmxCIv）、克拉霉素（Clr）、亚胺培南（1 pm）单耐药、多耐药及耐多药结核病的推荐化疗方案耐药类别 方 案 备 注耐1种药物H 3RZSEOfx（Lfx）/6RZE Ofx（Lfx） 病变广泛或复治者，加用氟喹诺酮耐1种药物R 3HZSEOfx（ Lfx）/9EHZOfx（Lfx） 病变广泛或复治者，加用氟喹诺酮耐2种药物 3ROfx（Lfx）Am（Km）EZ/9R Ofx （Lfx ）EZ病变广泛者，延长治疗时间含H耐药 3HOfx（ Lfx）Am（Km）EZ/9H Ofx （Lfx）EZ病变广泛者，延长治疗时间耐34种药物 6R（H）Ofx（Lfx）Am（Km）Z（PAS ）/12R（H ）Ofx（Lfx）Z（PAS ）病变广泛者，延长注射剂治疗时间耐多药RH 6Am（KmCm ） Ofx（Lfx）（PAS）（Cs）ZPto（E）/18Ofx（Lfx ）（PAS）（Cs）ZPto（E）
