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1、案例2 11. 17，急冷油窜入烧焦线外泄事故 事故经过: 1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。11时35分，2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔( DA101 )塔切出后，不久即发现DA101塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。11时55分，室外操作人员发现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。将BA102稀释蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102废热锅炉(TLE)上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通知消防人员紧急处理，将火扑灭。在这段时间内虽然及时补入调质油，但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。 事故类别:生产
2、事故。 原因分析: 从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。另一来源是从急冷油电动阀(XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。 查操作记录，TC102-1, TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被关闭，但跑
3、油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本身存在问题。 操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。如果手阀关闭，不可能出现如此大的急冷油泄漏。因此，操作人员未按操作规程进行操作是发生事故的主要原因。此外，室内操作人员不细心，判断事故能力差。根据当时生产状况:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口温度偏低(正常应350左右，但当时低于2000C )，应该能判断出有异常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。整改措施:1、操作人员一定要严格执行操作规程，精心操作。2、加强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。案例3 5. 12，锅炉给水
4、调节阀故障致全装置停车事故 事故经过: 2001年5月12日20时11分，某装置室内操作人员发现BA-106炉汽包液位高报(LICA10601PV=73. 1% )，当时液面调节间处于自动调节状态。20时14分，汽包液面高高报(LICA10601PV=80. 2% )，当班人员立即现场确认汽包液面，同时室内发现锅炉给水流量达到32455. 3KG/H,仪表状态开路。20时16分，汽包液面105. 90/，现场发现汽包玻璃板液面100%，锅炉给水进料调节阀现场全开。在当班人员现场关闭该阀下游阀的过程中，BA-106出h高压蒸汽温度下降。20时28分，室内人员发现丙烯压缩机(GB-501)和裂解气
5、压缩机(GB-201)的驱动透平(GT-501 /GT-201)轴位移上升。20时31分，GT-201轴位移联锁停车。20时32分，GT-501轴位移联锁停车。GB-501停车后，乙烯压缩机(GB-601)及分离系统相继停车。21时40分，新、老区裂解炉全部停止进料。 事故类别:生产事故。 原因分析: BA-106炉锅炉给水调节阀FCV-106-26阀门信号线发生故障，引起汽包液面满，SS蒸汽带水，导致总管SS温度降低，致使GT-501/GT-201轴位移高联锁停车。整改措施:1、加强联锁管理，投用新裂解炉全部联锁。2、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。案例4 “1.12”汽包液面仪表指
6、示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂事故事故经过：1989 年1 月12 日，某装置6裂解炉处于正常操作状态，15 时，对流段锅炉给水管爆裂，紧急停炉。事故类别：生产事故。原因分析：该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程度时，给水实际已被切断，对流段炉管过热。而当阀门增加开度时，锅炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。 整改措施: 1、锅炉给水阀门检修回装前，工艺、仪表双方应确认供水调节阀的最小流量限位，以避免炉管断水事故的发生; 2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准，操作工应加强巡检，及时
7、发现问题和解决问题。案例7 “4.8”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故事故经过：1997 年4 月8 日9 时55 分，某装置仪表人员在检修燃料气分子量表（70AI002A/B/C）时，将三块表同时摘除，造成70AI002A/B/C 及70AI002D（A、B、C 平均值）同时回零，触发裂解炉底部燃料气压力高高联锁（10PSHH113），导致正处于高级控制的3 台裂解炉（F1001/3/5）全部停车。 事故类别:生产事故。 原因分析: 仪表同时摘除70AI002A/B/C，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处于高级控制状态下，燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。 整改措施: 1、仪表检修时需与
8、工艺沟通，检修此类表时，可根据经验，对70A工002D锁定一个参考值，参与DCS内部计算。另外，在维护70A工002A/B/C时，须逐个进行。 2、工艺人员再遇类似情况，应立即摘除燃烧高级控制，用底部及侧壁燃料气控制器(lOPC108/lOPC105)自动控制燃烧量。案例16事故1. 30”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油 事故经过: 2002年1月30日，某装置老区开车过程中发现工艺水(PW )、稀释蒸汽(DS)系统中严重带油，DS系统压力(PICA-150)无法控制，在0. 3-0. 8Mpa之间大幅波动，稀释蒸汽发生器EA-123壳程和汽包排污阀(FV-157)排出大量汽油，稀
9、释蒸汽包(FA-115 )安全阀两次起跳。 事故类别:生产事故。 原因分析:经分析检查，发现急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失灵，水液位指示偏高50%至60%，造成工艺水进料泵GA-109 吸入汽油，DS 系统无法操作。整改措施：在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表，发现偏差要及时通知仪表来校正，保证指示正确。案例332. 18”粗氢中乙烯含量超标导致甲烷化反应器飞温事故 事故经过: 1991年2月18日6: 00左右，某装置内操发现脱甲烷塔进料分离罐(FA-304)液位高，就注意了DC-301床层温度变化大，再看FA-304液位时，高达80，此时外操到现场处理，大约15分
10、钟后，FA-304满罐，即手动按PB停DC-301，但此时DC-301床层温度已达370。事故类别：生产事故。原因分析：因液位（LV-311）自动调节失灵，现场卡死无法动作，内操发现后处理不及时，造成FA-304 满罐，致使氢气甲烷分离罐（FA-308）满，使粗氢中乙烯含量超标，进入DC-301 发生剧烈放热反应，引起床层飞温。整改措施：1、以卡片形式贴在仪表盘上，让每位操作工都知道LV-311 卡死后的处理步骤，以便得到及时处理；2、内操换岗需进行上岗考核，合格后方能上岗；对操作工进行培训提高操作水平；3、仪表工应对仪表进行定期检查。案例43 “4.3”C2 加氢反应器停进料后未完全切断H2
11、 致飞温事故事故经过：1990 年4 月3 日，某装置C2 加氢反应器（DC-401）由B 切至A台时，由于A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻，停DA-401 的回流，提高DA401 的塔釜加热量，使DA401 底大量物料从塔顶进入后系统，致使DA404 塔无进料（FRCA454 无量），使DC-402B处于临时停车状态，室内关FFRC-456,457。室内切断Hz，当DC-401A解冻以后，DC-402B开始进料，发生飞温。 事故类别:生产事故。 原因分析: DC402B中存有大量的H2，当DC-402停止进料后，没有按操作法切断去DC一402系统的Hz根部伐，仅室内关闭了H:
12、的两个流量调节伐，致使Hz从FA-409的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至DC-402B之中，当DC-402B开始进料时，Hz浓度较高，从而发生飞温事故。 整改措施: 反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断Hz的总根部伐，仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。案例50 2. 6，急冷油外泄引发急冷器着火事故 事故经过: 1992年2月6日，某装置BA-107炉急冷器突然起火，烧毁部分仪表电缆，操作工在切32、14“阀时，大量急冷油从烧焦罐中喷出，险些酿成恶性事故。 事故类别:火灾爆炸事故。 原因分析: BA-107炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使阀内的急冷油外泄，遇炉
13、子明火燃烧。操作工处理时，由于火势较大，没能关闭现场两道急冷油闸阀，只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制，该阀(气关)实际上处于全开位置。而操作工经验不足，误以为该阀关闭，物料已经切断，在进行32, 14”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。 整改措施: 1、停炉后，对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹，导致急冷油泄漏; 2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情况，可紧急处理。案例53 “9.1”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故事故经过：1988 年9 月1 日10 时13 分，某装置BA-109 炉送风机（底部、侧壁烧嘴空气输送设
14、备）在正常运行中突然停车。操作工重新启动送风机后，炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。半月后修复投用。事故类别：火灾爆炸事故。原因分析：送风机停运停炉联锁MAK1091 未投用，当送风机突然停车时，联锁未动作，因而未切断燃料供给。而送风机停运后，燃料气进炉未断，造成燃料燃烧不完全。短时间内启动送风机，由于炉膛内高温，燃料气及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。整改措施:加强联锁管理，无特殊情况，联锁必须全部投用。案例70 9. 4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件 (一)事件经过 2013年9月4日4时9分35秒，甲醇厂二套管网2. SMPa压力由2. 7MPa缓慢下降，PV-8303自动打开。4时10分20秒，PV-8303开至80%，管网压力下降至2. 34MPa ,操作人员发现后将调节阀PV8303由“自动”切至“手动”操作并逐渐开大至95%0 4时11分25秒，管网压力下降至1. 64MPa，丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。4时11分45秒，管网压力突然上涨至3.12MPa, PV-8303A自动打开泄压，同时操作工将PV-8303由95%关至60%0 4时13分38秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪表人员检查减压阀PV8303及放空阀PV8303A阀无异常，阀门动作正常，系统恢复开车。(二)原因分析1.直接原因
