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1、美国国家癌症综合网络中心（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 结肠癌结肠癌 V.1.2007 福建省肿瘤医院消化内科林榕波节译 分期（分期（AJCC） ） 原发肿瘤（T） TX 原发性肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的依据 Tis 原位癌：上皮内或浸润固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下层，或侵入无覆盖的结肠周围或直肠周围组织。 T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构,和/或穿透脏层腹膜 区域巴结(N) NX 区域巴结无法评估 N0 无区域性巴结转移 N1 1-3个区域巴结转移 N2 4个以上区域巴结转移
2、远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 A T3 N0 M0 B B2 B T4 N0 M0 B B3 A T1-T2 N1 M0 C C1 B T3-T4 N1 M0 C C2/C3 C 任何 T N2 M0 C C1/C2/C3 任何 T 任何 N M1 - D 组织学分级 GX 分级无法评估 G1 分化好 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 NCCN 肿瘤临床指引 临床表现 检查 结果 外科手术 有 蒂 息 肉 ( 腺 瘤
3、管 状 ， 管 状 绒 毛 状 或 绒 毛 状 ) 伴 浸 润癌 广基息 肉 (腺 瘤 管 状 ， 管 状 绒 毛 状 或 绒 毛 状 ) 伴 浸 润 癌 病检查 结肠镜检查 标记癌变的息 肉 位 置 （ 在 肠 镜 同 时 或 两 周 之 内 ） 病检查 结 肠 镜 检 查 标记癌变的息 肉 位 置 （ 在 肠 镜 同 时 或 两 周 之 内 ） 单个标本，完全 除，病理特征 良好，切缘干净 碎片标本或边缘 无法评估或病理 特征不良 单个标本，完全除， 病理特征良好，切缘干 净 碎片标本或边缘无法评 估或病理特征不良 观察 结肠除术并 区域巴结 除 观察 结肠除术并 区域巴结 除 参见病分
4、期、，辅助治 疗和随访 （COL-3） COL-1 临床表现 检查 结果 外科手术 病检查 结肠镜检查 可手术 全 血 细 胞 计 结肠癌 数，血小板，生化 检查，CEA 胸部/腹部/盆腔CT PET检查不常规推 荐 可除， 无梗阻 可除， 已梗阻 （为准备 的） 局部不 能切除 或不能 耐受手 术 结肠除术并区 域巴结除 1 期结肠除术 并区域巴结 除 或除并改道 或支架 或改道 姑息治疗 结肠除术 并 整体局部 巴 结除 参见病分期、， 辅助治疗和随访 （COL-3） 参 见 晚 期 或 转 移 性 疾 病 的 化 疗(COL-C） 可疑或证实来自大 肠的转移腺癌 参看可疑或证实转移 的处
5、 （ COL-5） COL-2 NCCN 肿瘤临床指引 病分期 辅助治疗 随访 Tis;T1,N0,M0; T2,N0,M0 T3,N0,M0 (无高危因素) T3,N0,M0有复发高 危因素者（病理3/4 级，巴管/ 血管 受侵，肠梗阻淋巴 结送检12个月 既往12个月内化疗过 既往12个月内使用 FOLFOX化疗过 既往使用FOLFOX方案辅 助化疗12个月 既往使用FU/LV或卡培 他滨化疗 既往未化疗过 新辅助化疗COL-C 切除 或 切除肝动脉灌注化疗 （2B类）仅使用肝 脏转移者 FOLFIRIbev 转变为 可切除 有效化疗方案 不能切 COL-C 除 有效化疗 方案 COL-C
6、 COL-10 病理检查原则（1） 内镜切除的恶性息肉 恶性息肉被定义为癌细胞穿透粘膜肌层到达粘膜下层(pT1)。pTIS不认为是“恶性息肉”。 病理特征良好：1/2级，无血管/淋巴管侵犯和切缘阴性。 在认定切缘阳性的定义是不一致的。阳性切缘被定义为：1) 肿瘤距切缘 7, 9, 13, 20, 30。能找到的淋巴结数目和年龄、性 别、肿瘤的分期、肿瘤的位置有关。 尖淋巴结(供养血管的起点)被定义为“在结扎的血管根部的最顶端1 cm以内的最近淋巴结”。尖淋巴结应被外 科医生标记。多因素分析提示尖淋巴结受侵与不良预后明显相关。在AJCC/UICC分期系统 (第四版, 1993) 尖淋巴结阳性是p
7、N3。 前哨淋巴结和用IHC检测微转移 用严格的组织学和/或IHC检测前哨淋巴结以发现转移癌是允许的。已有资料报道用大量的H & E切片和/或IHC 来检测细胞角蛋白阳性细胞。虽然研究资料被看到了希望，但是在检测细胞的何种物质与转移相关方面的意见 是不统一的。NCCN专家组定义转移癌是微转移（肿瘤在0.2 mm to 2 mm之间）或肉眼可见的转移。仅被IHC 发现的单个细胞的意义是有争论的。一些研究认为是微转移灶，然而大多数认为是ITC，而不是微转移。一些 研究发现在II (N0)期结肠癌(用H & E定义)，IHC检测的细胞角蛋白阳性与预后差有关，但其他研究却没有发 现。在这些研究中ITC
8、被认为是微转移。 目前，使用前哨淋巴结和仅用IHC检测的癌细胞的方法还在研究中，在临床使用中应谨慎。 COL-A 外科手术原则 （1） 结肠除术 巴结清扫术 应通过病理学检查明确位于供养血管起点的淋巴结。 位于除野外的可疑巴结应进活检或除。 阳性淋巴结残留表明切除不彻底（R2）。 至少应检测12枚淋巴结送检，以明确结肠癌期（T3-4,N0）分期。 即使期，淋巴结数目与生存也有关。 经腹腔镜进行结肠切除术的条件 有经腹腔镜进行结直肠手术经验的外科医生 无直肠、横结肠病变 无局部晚期或转移性疾病 无急性肠梗阻或癌性穿孔征象 需要彻底的腹部探查 小病灶的术前标记 遗传性非息肉性结肠直肠癌的处理 有明
9、显结肠癌家族史或年轻（小于 50 岁）发病的病人，考虑行更广泛结肠切除术。（参看 NCCN 结直 肠癌筛查指南） 需要完全切除以达到治愈的目的 COL-B 外科手术原则 （2） 肝脏 从肝脏解剖、病变范围及肝功能维持方面综合判断完全除病灶的可性 无不能切除的肝外病灶 能除的病人给予新辅助治疗后，重新评价能否除 肝脏除是可切除肝转移的结肠癌病人的一种治疗手段 对于能单纯除的病人，可考虑联合应用消融术与除 术 肝脏转移的孤立病灶较多发病灶预后好 动脉内栓塞不应常规使用（除临床试验外） 原发病灶必须是被治愈性切除（R0） 可以考虑有选择的进行再次切除 肺脏 完全除需要从解剖位置、病变范围及肺功能维持
10、方面综 合判断 一并除可除的肺外转移病灶 原发病灶必须是被治愈性切除（R0） 可以考虑有选择的进行再次切除 COL-B 晚期或转移性结肠癌的化疗（1） 初始治疗 第一次进展后化疗 第二次进展后化疗 FOLFIRI Cetuximab 或 panitumumab FOLFOX+bev 或 或 或CapeOX+bev 依利替康 Cetuximab+依利替康 或 FOLFIRI+Cetuximab(2B类) 或 临床试验或最佳支持治疗 或 Cetuximab+依利替康(2B类) Cetuximab 或 panitumumab 可耐受 FOLFOX或CapeOX 或 强烈化 FOLFIRI+bev 或
11、 Cetuximab+依利替康 疗 Cetuximab 或 panitumumab 或 FOLFOX或CapeOX Cetuximab+依利替康 或 Cetuximab 或 panitumumab FOLFOX或CapeOX 依利替康 或 FU/LV+bev 或 Cetuximab+依利替康 依利替康 Cetuximab 或 panitumumab 或 或 FOLFIRI Cetuximab+依利替康 卡培他滨bev (联合bev为2B类) 身体情况改善 第一次进展后治疗 病人不能 耐受强烈 或 化疗 FU/LVbev 身体情况无改善 最佳支持治疗 COL-C 晚期或转移性结肠癌的化疗（2）
12、化疗方案 FOLFOX FOLFOX 4 奥沙铂 85mg/m2 IV 2 h ,d1 LV 200 mg/m2 IV 2 h, d1-2 FU 400 mg/m2 静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 mFOLFOX 6 奥沙铂 85mg/m2 IV 2 h ,d1 LV 400 mg/m2 IV 2 h,d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d （共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 CapeOX 奥沙铂 130mg/m2 d1， 卡培他滨 850-1000 mg/m2 每 天两次共
13、14天 每三周重复 FOLFIRI 依替康 180mg/m2 IV 30-120 min ,d1 LV 400 mg/m2 静脉滴注和依替康滴注相同时间，在FU之前, d1-2 FU 400 mg/m2 静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 依替康 180mg/m2 IV 30-120 min ,d1 LV 400 mg/m2 静脉滴注和依替康滴注相同时间, d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d （共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 bev 含bev 含FU方案 方案 bev 5m
14、g/kg IV 每两周重复 + FU/LV 或 FOLFIRI bev 7.5mg/kg IV 每三周重复 + CapeOX COL-C NCCN 肿瘤临床指引 晚期或转移性结肠癌的化疗（3） 化疗方案 卡培他滨 卡培他滨 2000-2500mg/m2/d PO 分两次， d1-14，然后休息7d 每三周重复 推注或滴注推注或滴注 FU/LV Roswell-Park方案方案 LV 500 mg/m2 IV 2 h,d1,8,15,22,29,36 FU 500mg/m2静脉推注, 在使用LV后1h,d1,8,15,22,29,36 每八周重复 双周双周 LV 200 mg/m2 IV 2 h
15、, d1-2 FU 400 mg/m2 静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 简化的双周推注FU/LV(sLV5FU2) 简化的双周推注FU/LV(sLV5FU2) LV 400 mg/m2 IV2 h, d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d（共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 依替康 依替康 依替康 125mg/m2 IV 30-90 min , d1,8,15,22 每周重复 依替康 300-350mg/m2 IV 30-90 min, d1 每三周重复 Cetuximab C
16、etuximab 依替康依替康 Cetuximab 第一次 400 mg/m2 滴注, 然后 250mg/m2 每 周 依替康 300-350mg/m2 IV 每三周 或 180mg/m2 IV 每二周 或 125mg/m2 IV 每周 共四周 每周重复 Panitumumab 6 mg/kg IV 60min 每6周 COL-C II期结肠癌风险评价原则 询问病人对相关预后情况解多少 医患讨论关于治疗潜在风险和潜在受益的比较。 这包括讨论支持治疗的证据，从间接证据推论的受益，治疗相关的并发症，高风险预后特征和病人情况 但决定进辅助治疗时，下情况将应被考虑 手术后巴结送检的数目 预后因素（如：T4，穿孔，肿瘤周
