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1、1,现场流行病学调查步骤,描述性流行病学方法（建立病因假设） 分析流行病学方法（验证病因假设） 研究疾病自然史和评价干预措施的效果 实验流行病学方法（验证病因假设和评价干预措施效果）,一般程序和步骤,准 备 和 组 织,验证假设,实施控制措施,建立假设,核 实 诊 断,确定暴发,病例定义 病例发现与核实,描述疾病的三间分布,完善(详细)现场调查 (再次验证假设),总 结 报 告,确定高危人群,4,调查前准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？ 暴发调查的
2、十个步骤,菌痢暴发事件,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 患者均为某小学学生 接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,6,调查前准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前准备,7,去现场前要做好充分准备,向当地了解情况 技术支持：阅读相关文献资料、应急预（方）案、监测方案和调查表等 准备必要的物资和设备 人员安排 实验室支持,菌痢暴发调查前准备,截至6月14日
3、，共发病32例，均为Y乡平江小学学生 县CDC已开展的工作 对32例病例进行个案调查 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,9,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,10,核实诊疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误 方法： 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方
4、法等信息,临床表现 流行病学资料 实验室检查 如果大多数病例的临床表现与诊断相符合或15%20%病例由实验室确诊，则不需要再对更多的病例进行实验室检测。,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,13,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发,14,证实暴发,观察的病例数超过了预期或基线吗？ 存在任何可能导致虚报的因素吗？ 确定是单一疾病吗？ 值得花时间或精力调查吗？,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预
5、警线,目标线,16,病例增加的人为原因,报告方式的改变 病例定义的改变 诊断水平的提高 错误诊断 重复报告,流行病学监测,医院报告,其他来源报告,应急处理机构,信息不一致,撤消警告,信息一致,快速现场证实,立即行动,未证实,撤消警告,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,病例定义主要内容,流行病学信息 时间：首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 地区：除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群：暴发地区的所有人群 临床症状和体
6、征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同,选择特殊病例进行访谈,特殊病例 时间:最早或最晚发病 年龄:较大或较小 职业:食品从业人员 住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病
7、 例 数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,安全预防,个案调查（一）,识别信息：姓名、电话号码、住院号等 人口学信息：年龄、性别、职业、地址等 临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等 危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等 信息来源,个案调查（二）,疾病发生的全过程 可能的感染来源 家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源 首例病例的调查应详细 注意特殊病例提示可能的感染来源 是否采取处理措施，如何采取,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来 地点：Y乡平江小学及周围社区 人群：平江小学学生
8、和教工、学校周围居民 疑似病例：腹泻(3次)、呕吐或腹痛等症状之一者 可能病例：腹泻(3次)，且伴有发热(37.5)、呕吐或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况 学校指定老师负责收集老师发病情况 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有4户居民,27,将病例个案调查表录入数据库,28,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,人群
9、,地区,时间,病例,描述流行病学分析 综合信息分析,病原?,来源?,传播？,建立病因假设,1.5倍的平均潜伏期,点源,持续同源,人-人,点源+二代,菌痢暴发118例病例的分布,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍 男生走读生与住宿生罹患率差异无统计学意义,缺人数（分母）,33,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,缺人数 （分母）,班级罹患率按有无桶装水排序,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,缺人数（分母）,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,地区分布？ 标点地图,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并
10、再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现 三间分布的特征 特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子 传播途径 发病危险因素 污染来源,求异法求同法同异并用共变法类比法排除法,41,Two Wells Supplied Water to School,5 m,Well A,A井下方3米为石块砌成，底部有较大缝隙；抽入学校A水塔，未进行消毒处理直接供应男生宿舍附近的两个水池及一个卫生
11、间用水,学校及其周围农户的生活污水均排放到学校周围的水塘，该水塘距离水井A一米，距离水井B5米,B井以钢管直接打入地下抽水，抽入学校B水塔，未经消毒处理直接供应女生宿舍及另一个卫生间用水,饮水情况调查,学生 主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水 老师 桶装水、开水,学生白天饮水的地点,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭 部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等 4户农户所用水源为A井,菌痢暴发的假设形成,菌痢暴发的假设形成,水塔消毒,校外食物禁止销售,菌痢暴发的假设形成,菌痢暴发的假设形成,菌痢暴发的假设形成,菌痢暴
12、发的假设形成,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,深入调查分析、检验假设,描述三间分布：找出可疑危险因素 时间：流行曲线、暴露日期确定与平均潜伏期计算、暴发类型 地区：标点地图 人群 暴发因素（传染源和传播途径）的判断 分析性或实验性流行病学研究方法 现场观察：环境调查（可疑传播方式） 实验室检查：寻找病原、计算人群感染率,病例组： 四年级及以上的所有可能病例和确诊病例 对照组： 在病例的同班级，按1:1的比例频数匹配，随机抽取无任何临床症状的学生
13、内容及方法： 采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露 饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井) 食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,缺人数（分母）：病例85，对照71,喝水井A生水是危险因素,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,食用四季豆为可疑危险因素,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并
14、再验证假设,重新调查并再验证假设（完善现场调查）,用多种方法调查高危人群，以发现更多的病例 新发或不明原因疾病，了解自然史、病原学/来源和传播方式等 已知疾病，掌握更多的特征，验证假设，确定病因,61,学校供水系统,水塘,Well A,Environmental Evaluation,Well A,Residence,实验室检测结果,其余标本均未检出志贺氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果
15、进行交流和反馈,实施控制措施,如何控制本次暴发？ 如何防止该校再次发生类似暴发？ 如何防止在其他学校发生类似的暴发？ 该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,实施控制措施,在暴发中的任何时间!,预防复发,控制病原的来源,阻断传播,增强机体反应,采取控制措施,病原来源的控制控制污染源 使人群免于暴露消毒/灭菌 隔离和/或治疗感染者,切断传播途径控制媒介传播 促进个人卫生,免疫易感者 药物预防,采取防制措施和效果评价,三边原则：边调查、边分析、边采取措施 控制疫情、防止疾病蔓延 考核防治措施效果,干预,现场调查各步骤可能的防控措施,现场调查的准备 预案和演练 监测网络建设 检查督导 确定爆发的存在 初次报告 病例隔离治疗 核实诊断 密切接触者观察 定义和确定病例 确诊报告 媒体沟通 分布 受累及人群风险沟通和安抚 提出假设 阶段性会议征询意见和建议 验证假设 特异性防控措施（现场干预） 着手进一步调查 措施观察效果 采取预防控制措施 系统防控措施总结和媒体发布 提交和发布结果 终末报告 提交建议 学术交流,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查结果的交流与反馈,70,调
