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1、第九章 内伤,掌握 熟悉 了解,第一节 内伤概论,凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱，而产生一系列症状者，统称内伤。 皮肉筋骨的损伤可伤及气血，引起脏腑、经络功能紊乱，出现各种损伤证候。,伤科的内伤与中医内科的内伤有着根本区别： 1.伤科的内伤必须由外力损伤引起 2.中医内科的内伤则是由七情、六欲、劳倦、饮食等原因所致 正因为伤科的内伤与内科的内伤在症因方面各有所异，因此它们之间的分类、病机、症状及治疗方法也就截然不同，在临床上应加以鉴别。,一、病因病机 1外因：内伤的产生与外力作用的性质、特点密切相关。外力的大小、方式、时间、速度等可造成不同的损伤。 1）直接暴力：多由跌仆、坠
2、堕、撞击、敲打、压轧、拳击、殴打而致。临床以伤血为主要特征，并可直接损伤其所在部位的气血、经络、脏腑。,2）间接暴力：多由于负重、闪挫或扭捩等引起。因用力过度屏气而引起的内伤，俗称屏伤；因用力时体位不正，动作不协调而突然闪挫或强力扭捩所引起的内伤，称为闪伤或扭伤。间接暴力引起的损伤，以伤气为主。 3）肌肉收缩力：如老年人强力打喷嚏、咳嗽，以致肋间肌强烈收缩，可引起肋骨骨折，造成胸部的气血两伤。又如人体在毫无准备的情况下，腹肌骤然强力收缩可致腹部伤气，甚至气血两伤。,2内因 ： 内伤的发生与原有病变因素有很大的关系。 内伤的发生与职业工种也有一定的关系，如运动员、舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种
3、运动损伤；经常弯腰负重的工人容易发生慢性腰部劳损。,损伤的病因比较复杂，往往是内外因素综合的结果。因此，必须正确理解内因与外因这一辨证关系，才能认识内伤疾患的发生与发展规律，更好地掌握内伤的辨证论治方法。,二、诊查要点： 1全身症状：由于气滞血瘀，经络阻滞，脏腑不和，往往有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。,若气逆血蕴于肺脏，则胸胁满闷，喘咳少气；若亡血过多，则口渴烦躁小便短少；若瘀血攻心，则昏愦不知人事。 严重的内伤还可出现面色苍白，肢体厥冷，汗出如油，冷汗战栗，呼吸低微，尿量减少，血压下降，脉芤或微细甚至消失，烦躁不安或神志淡漠等厥逆现象。
4、,2局部症状 （1）一般症状： 疼痛：络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛。气滞者，痛无定处；血瘀者，痛有定处；伤在胸胁者，局部压痛、胸胁胀满、牵掣作痛，常伴咳嗽、呼吸不畅；伤在腹部，脘腹胀痛、刺痛，常伴呕吐血、食欲不振、便秘；伤在腰背，则腰背痛，下肢放射痛等；伤在头颅，则可见头痛、晕厥、烦躁、失眠、神志昏迷等症。,肿胀青紫：经脉受伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，故出现肿胀。若血行之道不得宣通，溢于皮下，不能消散，则成青紫瘀斑。损伤后瘀血留内，若阻于营卫则郁而生热，久则热盛肉腐而为脓；若积于胸胁则为痞满胀闷；若结于脏腑则为癥瘕积聚。若瘀血流注四肢关节，或留于胸腹腰背，则形成结块。,
5、功能障碍：由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体、躯干或组织器官发生不同程度的功能障碍。 伤在手臂则活动受限；伤在下肢则步履无力或行动困难；伤在腰背则俯仰阻抑；伤在关节则屈伸不利；伤在颅脑则神明失守；伤在胸胁则心悸气急；伤在肚腹则脘腹痞满胀闷。,（2）特殊症状： 气血损伤： 伤气：气滞、气闭、气逆、气虚、气脱 伤血：瘀血、血热、血虚、亡血、血脱 经络损伤：表现为经络循行部位的疼痛等。 脏腑损伤：不同的脏腑有不同的功能，不同的脏腑损伤，有不同的特殊症状。,三、治疗：内伤之症，不外乎在气在血。但由于损伤之症，气血亏损，外邪可乘虚而入，故变症多端，因此在临床中必
6、须随症灵活运用。内伤治疗方法分内治和外治两种。,1闭证：闭合性颅脑与严重肢体损伤，往往会产生闭证。闭证属实证，是由于伤后气机不利，闭塞机窍所致，其临床表现主要为伤后立即出现昏迷，牙关紧闭，气粗痰鸣，四肢痉厥，脉弦劲有力。伤科内伤的闭证多为气闭。闭证的治疗，以开闭通窍为主，其一般急救措施如下：,(1) 一般处理：患者应平卧，保持安静，避免过多搬动，注意保暖和防暑，维持正常体温。 (2) 保持呼吸道通畅 (3) 开窍通关法 取嚏开窍法 熏鼻开窍法 (4) 针灸疗法 (5) 其它：若呼吸、心跳停止应立即予以人工呼吸、胸处心脏挤压等急救措施。,2脱证（休克）：由于机体遭受到强烈袭击后，出现的多种重要机
7、能严重障碍的综合证。脱证原因是机体遭受到严重损伤后，由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，分解代谢产物的释放和吸收等有害因素，使神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱所致。,脱证的临床特征为：面色苍白、四肢厥冷，额出冷汗，神态迟钝，短气懒言，心慌口渴，呼吸急促，血压下降，脉细欲绝，甚至昏迷不醒。脱证临床可分为亡阳与亡阴。脱证的治疗以回阳固脱，救阴敛阳为主要法则。其一般急救措施如下：,(1) 一般处理：保持安静，避免过多的搬运，注意保温与防暑。有开放创面者应给予简单的清洁包扎，对骨折脱位者应作初步固定。 (2) 伤员的体位：病员平卧，头部略微放低，以增加头部气血畅流的速度，使脑组织气血运行正
8、常。但头部损伤者应取头侧偏位，以防舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道而致窒息。 (3) 保持呼吸道通畅 (4) 止血 (5) 止痛,(6)保温 (7) 针灸治疗 (8) 中药内治：气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤或人参养荣汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉散合增液汤加减；亡阳宜回阳固脱，用参附汤加减。 (9) 补充血容量 (10) 控制和预防感染 (11) 衰竭的防治：如呼吸循环功能衰竭与肾功能衰竭的防治等。,3损伤内出血： (1) 中药内治：云南白药、白及粉、十灰散、四生凡、仙鹤草汤、黄土汤、犀角地黄汤、小蓟饮子。如失血过多而致气血虚弱者可服人参养荣汤、八珍汤、十全大补汤；如失
9、血过多气随血脱时，可急服独参汤、生脉饮、参附汤。 （2）输血输液 （3）手术探查,第二节 头部内伤脑震荡,是指头部受到暴力伤害，大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群。,一、病因病机：头部一旦受到外力的震击，脑和脑气必然受损，扰乱静宁之府，出现神不守舍。头部脉络受损，血离经隧而渗溢，气滞血瘀，阻于清窍，压迫脑髓，使清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，神明昏蒙，诸症皆发。 脑震荡后期主要病机为气血虚、肝肾虚不能生髓。 现代医学认为头部被暴力打击后，中枢神经系统遭受过强的刺激，神经细胞震荡而机能障碍，发生超常抑制，在病理解剖上无明显形态上的变化。,二、诊查要点 1意识障碍：一般不超过30分钟。 2
10、近事遗忘症 清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况。 3清醒后可有头痛、头晕、目眩、耳鸣等症状，搬动头部或坐起时症状加重。 4神经系统检查无阳性体征，体温、呼吸、脉搏和血压在意识障碍期间可出现变化，清醒后恢复正常。,三、治疗 1药物治疗 (1) 昏迷期：苏合香丸 (2) 苏醒期：柴胡细辛汤 (3) 恢复期：归脾汤、杞菊地黄汤,2针灸治疗 (1) 眩晕：针内关、百会、足三里，配风池、三阴交等穴。 (2) 头痛：偏头痛：针太阳、外关，配风池；前头痛：针印堂、合谷， 配上星、列缺；后头痛：针哑门、后溪，配昆仑、风池；顶头痛：针涌泉，配太冲、百会；全头痛：针印堂、哑门，配合谷、四渎。 (3) 呕吐：针
11、内关，配足三里、天突。 (4) 呃逆：针天突，配内关、中脘。 (5) 失眠：针哑门或神门，配内关、三阴交。,第二节 头部内伤脑损伤,一、病因病理 1病因 (1) 直接暴力：头部直接受到暴力作用，如拳头、石块、木棒等打击，或头部碰撞在坚硬物体上，或子弹、骨折片贯穿所致。 (2) 间接暴力：身体其他部位受到力的冲击，力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车，脑受到惯性的冲力而受伤，使脑组织在一定范围内发生出血和破坏。,2病机：脑挫裂伤是器质性损害，在损害部位出现神经细胞的变性、坏死，脑组织出血、水肿、液化及神经胶质增生等，最后在脑内遗留固定的痕迹，其甚者可出现神经损伤的定位症状。其中脑组织的出
12、血、水肿，又可引起颅内压的增高。,二、诊查要点 1 脑挫裂伤：其程度要比脑震荡深。损伤后的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。,(1) 颅内压增高的症状 (2) 神经损伤的定位症状 单瘫 偏瘫 抽搐 感觉障碍 失语症 (3) 脑膜刺激征 (4) 脑脊液变化,2颅内血肿：颅内血肿抢救不及时可危及生命。 (1) 意识障碍的特点 (2) 运动体征的改变 (3) 瞳孔变化 (4) 颅内压增高 (5) 脑疝：,3脑干损伤 (1) 昏迷 (2) 去大脑强直 (3) 锥体束征,三、治疗 1早期的一般治疗 (1) 保持呼吸道通畅 (2) 制止头部伤口出血，及时处理休
13、克。 (3) 对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待病情稳定后再转送。 (4) 及时观察 (5) 注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡，,(6) 对疑有颅内血肿，可行脑CT或MRI检查，确诊后尽快手术。 (7) 除外颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。 (8) 蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂。 (9) 伴高温、肌张力或去脑强直者，应尽早开始冬眠低温治疗。 (10) 如伤员呕吐频繁，病情好转后再给饮食。,2昏迷期的治疗 (1) 中药治疗：以开窍通闭为主。 辛香开窍法：苏合香丸，黎洞丸。 清心开窍法：安宫牛黄丸。 清热豁痰开窍法：至宝丹。 清热镇痉开窍法：紫雪丹或神犀丹。,
14、3苏醒期的治疗 此期常表现为神志恍惚不情，头痛头晕，呕吐恶心不止，夜寐烦躁不宁，或醒后不省人事，感觉迟钝，昏沉嗜卧等症。 治宜镇心安神，升清降浊。琥珀安神汤。,4中、后期的治疗 由于头部内伤之后，人体的元气大伤，主要是耗气伤肾而致脑气不足，同时亦影响到脏腑的功能。由于脏腑、经络、气血失调，肝肾亏损，脑气虚衰为主，宜补肝肾，益脑髓。代表方剂为可保立苏汤。,第三节 胸部内伤胸部屏挫伤,胸部由于负重屏气或受暴力撞击而致胸部气血、经络损伤者，称为胸部屏挫伤。由于负重屏气所致的损伤，称胸部屏伤；由于暴力直接作用于胸壁软组织所致的损伤，称胸部挫伤。,一、病因病机 1屏伤：因强力负重，突然过度用力屏气所致。
15、如挑担、推举或搬运重物用力过度等原因引起。 2挫伤：由于外来暴力直接作用于胸部所致。如跌打、碰撞、堕坠、打击、压轧、刀刃、爆炸气浪的打击，以及各种机械冲撞人体的胸部等原因而引起。,以上两种暴力作用于胸部均能导致气滞血瘀。胸部屏伤多以伤气为主，导致气机阻滞，运化失职，经络受阻，不通则痛；胸部挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，血溢于经络之外，瘀血停滞而为肿。,二、诊查要点 1伤气型：有强力负重，突然用力过度的屏伤史，证见胸胁胀痛，痛无定处，胸闷气急，外无肿胀及固定之压痛点。 2伤血型：有直接暴力所致的挫伤史，证见胸部有固定性、局限性刺痛，因深呼吸或咳嗽时胸痛而加剧，翻身转侧困难。伤处微肿，压痛固定，
16、局部可有瘀斑青紫。重者可有咳血、吐血、低热等。,3气血两伤型：兼有以上两型的症状 4胸肋陈伤型：胸胁隐痛，经久不愈，时轻时重，稍一劳累即能诱发。但外无肿胀及固定之压痛，脉多弦细或细涩。,三、治疗 1手法治疗 (1) 以伤气为主者，手法以摇拍为主。 (2) 以伤血为主者，手法以揉摩为主。,2药物治疗 (1) 内治法 伤气型：宜疏肝行气止痛。柴胡疏肝散。 伤血型：宜活血化瘀止痛。复元活血汤。 气血两伤型：宜气血同治。柴胡疏肝散、复元活血汤、活血止痛汤加减。 胸肋陈伤型：宜行气破瘀，佐以调补气血，以气滞为主者，方用柴胡疏肝散，活血止痛汤加减；以血瘀为主者，方用三棱和伤汤。,(2) 外治法：胸部损伤而局部瘀肿疼痛者，宜消瘀退肿，行气止痛，常用的药膏有消瘀止痛膏、双柏膏等。宿伤隐痛及风寒湿痹痛者，宜温经散寒，祛风止痛，常用的有狗皮膏、万应膏等。 3针灸治疗 取内关、公孙，配支沟、阳陵泉
