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1、室性心律失常治疗进展,广州军区武汉总医院,前 言,室性心律失常（VA）是最常见的心律失常之一，它可引起心脏骤停或心脏猝死，危及患者生命。 90年代初心律失常抑制试验（CAST）发现，控制VA与死亡率明显分离，即应用类抗心律失常药物后VA减少，但死亡率却明显上升，这可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。,CAST试验 CAST-1: 死亡原因 英卡胺/氟卡胺 安慰剂 （n=730) (n=725) 心律失常或心跳骤停 33（4.5%） 9（1.2%） 其他心源性 14 （1.9%） 6（0.8%） 非心源性 9 （1.2%） 7（1.0%） 总死亡 56（7.3%） 22（3.0%）,英卡胺、
2、氟卡胺组治疗VA有效率分别为83%和79%，优于安慰剂组的37%。 英卡胺/氟卡胺组由心律失常所致死亡或心脏骤停相对危险性是对照组的2.46倍（1.6 4.36，95%的可信限），而总死亡率相对危险性是对照组的2.38倍（1.59 3.57）。,CAST-： 心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（665例）和安慰剂对照组（660例），服药2周莫雷西嗪组死亡率2.3%（17/665例），比对照组的0.3%（3/660例）显著增高，故提前终止试验。长程（18个月）服药观察发现不改变预后。,1993年Teo等回顾了138个心梗后预防性 使用抗心律失常药物随机安慰剂对照试验（98 000例患者），其中51个试
3、验共23，229例患者使用类抗心律失常药物。 分类 试验 例数 药物 A 16 6582 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙 吡胺、莫雷西嗪 B 32 14，013 利多卡因、托卡因、苯妥因钠、 美西律、安搏律定 C 6 2538 英卡胺、氟卡胺 联合 3 奎尼丁、双异丙吡胺、美西律,荟萃分析发现，类抗心律失常药物显著增加心肌梗死后患者的病死率，但危险程度有所不同，A和B类药物有预后不利影响的趋势，C类药物显著增加死亡的风险。,室性心律失常的危险分层,目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情况及预后意义将VA分为三大类： 1）良性室性心律失常 2）有预后意义的室性心律失常 3） 恶性或致命性室性心律失
4、常,对于非持续性室性心律失常，包括室性早搏（VPC），短阵VT（NSVT）危险分层，需根据有无器质性心脏病，左心功能状况等作出判别。 1）无器质性心脏病，左室功能正常的VA者 10年死亡率4%； 2）心梗后人群伴VPC或NSVT 心脏性死亡率增加3倍，年死亡率4%； 3）发生在心衰，心肌病患者中 心脏死亡率显著增加。,室性心律失常的治疗,药物治疗,良性室性心律失常： 无器质性心脏病的VPC或NSVT。 无与心律失常相关症状者： a 不必用抗心律失常药物； b 充分向病人说明预后良好，解除紧张心理。,有与心律失常相关的症状者： a 消除心理紧张; b 首选阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪
5、等; c 不宜使用脏器毒性或不良反应较大的药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 。,治疗的评价： 以减轻或消除症状为判断标准。,有预后意义的室性心律失常： 主要指器质性心脏病患者的VPC或NSVT 不宜用类抗心律失常药物，而应对基础心 脏病进行治疗。,急性左心衰竭患者： 尽快控制心力衰竭； 注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原因。 慢性充血性心力衰竭患者： 使用ACEI类药物、利尿剂、洋地黄和阻滞剂 。,急性心梗者： 尽快实施再灌注治疗 溶栓、PTCA及支架等； 再灌注性VPC或加速性室性自主心律 不必使用抗心律失常药物； 引起血流动力学不稳定的频发VPC或NSVT 利多卡因等。,陈旧性心梗：
6、 使用硝酸酯类、阿斯匹林、受体阻滞剂、 ACEI等 左心功能不全者： 使用ACEI、AT1受体拮抗剂 左室射血分数明显降低或严重心衰频发NSVT 胺碘酮,对器质性心脏病如需应用类抗心律失常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密的心电监护，注意QT间期的延长、新近出现的心律失常，还要注意防止和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血，控制严重高血压，以免发生严重副作用。,恶性室性心律失常 指有血流动力学异常的持续性室速（SVT） 和/或室颤（VF）。 病因治疗。 如患者有严重血流动力学异常，低血压、休克、急性心力衰竭，反复发生VT/VF者,电击复律后选用ICD治疗。 ICD治疗。应为首选
7、治疗。,抗心律失常药物治疗：,类：不改善预后，增加有器质性心脏病 VA者 死亡率。 类（受体阻滞剂）： 降低心梗后和慢性心 衰病人猝死和总死亡率 。,类： 胺碘酮减少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的 风险，但不减少总死亡率。 类：维拉帕米，对以下患者治疗有效： 伴极短联律间期的多形性室速 左室特发性室速 右室流出道室速,若暂时无条件行ICD治疗者，可选用胺碘酮或索他洛尔治疗，胺碘酮可采用快速负荷量法，索他洛尔不宜用于有明显血流动力学变化、需要快速足量用药的患者。,非药物治疗： 外科手术 ICD RFCA,外科手术治疗： 冠心病心脏室壁瘤并VT 致心律失常右室发育不良 心脏移植,ICD治疗： 对有
8、危及生命的VF和/或SVT的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能降低总死亡率，疗效明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物治疗，故 ICD治疗应是这类患者的首选治疗。,研究证实,植入ICD后年猝死率为1%- 2%,远远低于未植入ICD患者15%-25% 的发生率。,1998年ACC/AHA专家委员会制定并公布了ICD治疗的适应征指南，我国将该指南作为ICD植入的适应征指南。,1998年ACC/AHA关于ICD治疗的适应征指南：,类（意见统一的必需适应征）。 类（需要的适应征，但尚有不同意见）。 A类: 多数意见认为必需。 B类：不同意见同时存在。 类（非适应症或禁忌症）。,迄今为
9、止, 已有20余万例心脏骤停和心脏性猝死的高危患者接受了ICD治疗。我国植入ICD的病例中绝大多数为第一类适应症，总有效率达91.3%-100%。由于多种原因的限制，我国植入ICD数量远远少于实际需要，有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的危险，其主要原因是价格昂贵，多数病人负担不起。另外一个原因是医务人员对ICD缺乏足够的认识。,RFCA： 特发性VT（IRVT和ILVT） 心动过速起源的准确定位。 靶点标测方法: 体表12导联ECG 心内标测： 采用心内起搏和心内激动标测法。,采用温控消融方式对消融的安全性及效果的判断有帮助。消融终止VT或频发VPC后,作巩固放电，宜覆盖有效靶点周围23m
10、m，重复剌激不再诱发VT或同形态室早，作为消融成功的标志。,器质性心脏病VT： 以缺血性心脏病和心肌病VT多见。 机制：在瘢痕周围或瘢痕之间的心肌折返激动所致，有多条折返通道或多个传导出口。 标测方法：拖带技术，VT时记录舒张中、晚期电位来确定相关折返通道。,据统计无器质性心脏病的特发性VT成功率达95%，束支折返性VT亦超过90%，而有器质性心脏病的VT，特别是发生于心肌梗死后的患者，RFCA的成功率仅50%左右，且复发率高。,展 望,随着心肌细胞电生理的发展，有望开发新的抗心律失常的药物。 ICD 进一步改善ICD的心律失常识别算法，提高ICD对心律失常识别的灵敏性和特异性，以发放适当的治疗。 双腔ICD系统集起搏与ICD系统功能于一体，进一步提高治疗的特异性。,射频消融 完善和推广应用新的定位系统，如电磁波标测法 （CARTO），非接触性网蓝电极标测法，形象地显示心脏激动传导顺序，准确、快捷寻找VA靶点，提高消融成功率。 开发新能源，如微波、超声波、冷凝等。提高治疗成功率，减少并发症。,
