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1、PLIF 和 TLIF (POLAr),John E Sherman, M.D. Clinical Instructor University of Minnesota,腰椎融合技术,后外侧融合 后路腰椎椎间融合 经椎间孔融合 标准前入路融合 前/后融合,手术入路,结果 并发症 融合效果 花费,前柱支撑的重要性,融合率 恢复脊柱前突 重建稳定性 冠状面重建,椎间融合指征,退行性椎间盘病变 椎体滑脱 脊柱侧弯 椎板切除失败 椎小关节退变,椎间融合入路,后路 (PLIF or TLIF) 椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例 前路 (ALIF) 轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变,PLI
2、F 显露,PLIF,PLIF病例,优于TLIF 椎间盘切除彻底 术后稳定性好 (2 cage 或1 cage) 可以进行矢状位及冠状位矫形 优于ALIF 高融合率 (v. 单纯融合)2 无血管损伤 无内脏损伤 失血少(v Less. 360) 缩短手术时间(v. 360),Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.” Pa
3、vlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-229 3 McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999,PLIF 手术要点,彻底切除下关节突 减少神经根回缩 彻底的椎间盘切除 暴露出血骨质避免损伤终板 保证脊柱的生理前突 Jackso
4、n table with chest/pelvic boosters Radiolucent table allows AP & lateral fluoro,PLIF病例 FDA支持的两年临床试验结果,221 患者采用双侧腰椎cage 临床结果 98.9% 融合成功 86% 临床效果满意 手术期间因素 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) 平均手术时间: 4:35 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) 并发症 1.35 神经根损伤 2.7 感染 1.8 硬膜撕裂,Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Bra
5、ntigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 2000,定义,后路椎间植骨融合 (PLIF) 双侧cage 单侧或双侧融合 “PLIF 和 Plates” 构建椎间融合和螺丝钉固定,TLIF 暴露,PLIF,TLIF,TLIF病例,优于ALIF 无内脏损伤 无血管损伤 血管破坏少(v. 360) 手术时间短 (v. 360) 优于PLIF 神经根损伤少 硬膜损伤少 翻修容易,1 Humphreys et al, “Comparison of
6、Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 2001 2 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002,TLIF 手术技巧,侧位X线片 间盘突出方向 重建脊柱前
7、突 前路cage置入 Jackson table, 或 伸展髋关节置入钉棒 保护/监测显露神经根,TLIF 病例 Jefferson 医院,单斜形腰椎 I/F Cage 150 病例 围手术期 平均手术时间: 3:33 平均出血: 650cc 平均住院日: 4.3 天 失误 3 感染 1 L4 神经根损伤 (根性疼痛) 2翻修(1例小关节损伤, 1例内固定取出) 4 硬膜撕裂 (无后遗症) 2 不融合,Albert, 2003,ALIF 显露,切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜,腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。,ALIF病例,较后路手术优越性 损伤神经根风险小 保存后方的结 植骨或内植物空间大 完全摘除
8、椎间盘 切口变换多 (前, 前外, 外),Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003,手术技巧,Vascular Retraction L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。 置入cage 不能超过椎体前唇以避免损伤大血管 禁忌过度牵拉 可能会导
9、致小关节撞击及cage 移位,ALIF 病例 BAK 回顾性临床研究结果,180 患者 (随访2 年) 临床结果 融合成功率93.1% 并发症 8 手术 (进一步固定 包括融合) 2 手术 (融合更多阶段) 5 内植物滑移 2 切口疝,Regan, 2003,前柱支撑,55 岁女性伴神经源性跛行 1970年融合 腰4-骶椎 脊髓造影显示高度狭窄,术后效果差,起初疼痛缓解良好 6 周发展为严重下肢疼痛 脊髓造影或CT提示结构不良,融合方法选择,原发症状 需要减压吗? 需要前柱支撑吗? 患者的伴随情况 血管源性疾病 骨质疏松 曾经手术,定义,POLAr 后路 斜形 腰椎 融合术 经过后路切口，伴或
10、不板双侧椎板减压,后路斜形腰椎融合技术,结合cage及钉棒技术 获得前柱及后柱支撑 最小限度的神经激惹 精确的前柱器械 充分神经减压,POLAr 指征,后路 不稳 退变(Modic II) 终板改变 下肢痛 背痛 影响学改变 I 度脊柱滑脱,POLAr 指征,初次手术 保持椎间隙高度 需要大cage 需要大量的外侧切除 峡部切除 背痛 = 腿痛,POLAr 指征,再次手术 “椎板切除综合征” 需要充分的神经根松解 未使用内固定器械的融合失败 单纯使用钉棒系统而导致的融合失败,POLAr 禁忌症,骨质疏松患者绝对禁忌 伴有 II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌 感染患者相对禁忌,优点,强度大 出色
11、的生物力学稳定性 减少钉棒系统固定的失败率 360o 融合 节省费用 提高直视下打钉的安全性,POLAr 的生物力学构造,Mean ROM per Nm of Force,T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999,POLAr 的生物力学构造,Mean ROM per Nm of Force,T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999,优点,比标准PLIF 术手术及发生假关节的风险低 附加钉棒系统固定只需增加很少时间 可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand 有钉棒内固定技术
12、基础的医生操作容易,缺点,仍然需要适当的外侧暴露及减压 Cage 费用 钉棒系统费用 手术步骤繁复增加手术风险 非减压侧暴露欠缺,POLAr 技术,Pedicle Probing,用高速磨钻或尖锥开孔. 用钝头扩孔器建立螺钉隧道.,POLAr 技术,Distracting Plug Inserted,POLAr 技术,Tang Retractor Placed Over Plug,POLAr 技术,切削至前纵韧带,POLAr 技术,轻轻打入,POLAr 技术,打入器与螺丝钉的关系,POLAr技术,装入Cage (cage中填塞骨质）,手术技术,连接双棒 装上螺帽 拧紧螺帽 Snap off t
13、he tabs 注: 如果医生需要可以对cage加压,方法,方法,系列病例 单个医生 前景看好 初步结果,统计结果,32 例 (9 男性/23 女性) 平均年龄 55 (21-72) 8/32 进行过初次手术 诊断 椎管狭窄伴畸形 =27 例 经前路或后路融合腰4骶1造成假关节 = 2 例 滑脱度 = 3例,伴随症状,31/32 伴根性痛 30/32 伴下腰痛 19/32 伴广泛的神经感觉缺损,融合阶段,L3-4 = 6 L4-5 = 24 L5-S1 = 10 9 例多阶段融合,手术情况,平均手术时间157 分钟 (115-305分钟) 平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升) 平
14、均住院日 =4.9 天(3-7天),结果,VAS 术前=平均8.3 ( 7-9) 术后=平均2.7 (0-8) Oswestry 术前=平均64.6 (52-78) 术后=平均25.4 (0-71) Prolo Scale 术前=平均3.8 (2-6) 术后=平均7.2 (5-10),并发症,无新发神经损伤症状 1例硬膜撕裂 1例术后血肿因引流不畅行引流术 1例慢性感染最终内固定取出 1例cage移位，但无症状 狭窄进行性加重而需再手术,融合结果,28/29 稳固融合 慢性感染病例形成假关节 3例行短期随访 , 尽管3个月时已观察到早期骨痂形成,72 岁老年女性,曾3次减压 严重右下肢疼痛 无法行走 伴退行性侧弯,术前 MRI,严重 L3-4, L4-5 严重狭窄,术后X线,畸形改善 减压彻底 无助行器行走自如 VAS = 1 Oswestry = 18 术后16月,46 岁女性,经前后路融合术后11 个月 严重下腰痛 脊髓造影/CT 提示 L4-5形成假关节,术后X线,术前症状顷刻缓解 VAS 术前 9，术后 3 术后 10 周恢复轻体力劳动,结论,有效的 360 度脊柱融合 早期融合率高 低并发症 高满意度,
