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1、成都中医药大学硕士研究生毕业论文附件三申明硕士学位论文回阳固脱法对感染性休克血流动力学影响的观察是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的，该论文涉及的有关知识产权归成都中医药大学所有。有关该学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师和成都中医药大学同意。硕士生签名：导师签名：年月日成都中医药大学硕士研究生毕业论文第一部分文献综述1感染性休克中医药研究概况传统的中医学并没有提出“感染性休克”这一概念。因其临床表现的特点，大多数医家将其归为“厥脱”的范畴。感染性休克是一种危及生命的常见病。人们认识这类疾病和与之斗争的历史相当长久。传统中医学的认识古代医家对厥脱有不同的认识，
2、文献上有很详细的记载。尽管论述不尽相同，有厥脱并一者，有厥脱分述者，还有把厥脱看成同一病的不同发展阶段。在对厥脱的论述中，理论纵横交织，分中有和。我们认为从现代感染性休克的角度来论述，各个学说有很大的相似度。伤寒论第条明示“厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”凡厥，泛指许多厥证，如寒厥、热厥、痰厥、水厥与冷结关元之厥等。这些厥证，成因尽管个别，但其病机不外乎阴阳气不相顺接。所以说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”由于阴阳气不相顺接，必然手足厥冷，因此，手足厥冷，又是各种厥证的共同特征；而脱证，系指脏气衰败、精血、阴液、阳气消耗殆尽，阴阳相离，生命垂危的一类危重病变。古代早有脱
3、、衰、绝、竭之称，如灵枢绝气有精脱、气脱、津脱、液脱、血脱、脉脱之称。古代许多著作把厥脱合成一病，或者看成一个疾病的不同发展阶段。内经中在论述“厥”时已包含有“脱”，如素问缪刺论所论“尸厥”当属脱证范畴。现在许多著作仍将厥脱合成一个病证，或只言厥而对脱重视不够，或将脱归并与厥证之内。张笑平主编的中医急症救治认为，厥脱分之可为两证，合之则为一证；王永炎等主编的临床中医内科学在其急症部分始将厥证与脱证并列；国家中医药管理局医政司等主编的中医急症研究对厥脱的定义为：“病名称为厥脱证。成都中医药大学硕士研究生毕业论文是指邪毒内陷，或内伤脏器，或亡津伤血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证而非单纯致厥证或
4、脱证。”【】。目前，多采用卫生部对“厥脱”的定义【】：厥脱是指邪毒内陷，或内伤脏（心）气或亡津失血所致的气血逆乱、正气耗脱的一类急危重病证。以脉微欲绝、神志淡漠，或烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷为主证。在现代医学中，各种原因所致的休克属中医厥脱证的范畴。现代中医对厥脱证病机的认识自张仲景提出“阴阳气不相顺接便为厥”的病机理论后，后世关于病机的阐释多围绕此进行。周学平【】认为阴阳失调是厥脱证的发病关键。阴平阳秘是生命的根基，阴阳乖戾，疾病乃起，阴阳离决，精气乃绝。若外感、内伤诸因，耗伤气血津液，损伤脏腑功能，则阴阳之气不相顺接，或阴阳气衰不相维系而发生厥脱。气滞血淤是厥脱证的病理基础。气为血帅，血
5、为气母。气滞则血淤，血淤气必滞。若外邪闭阻，气行壅遏，或阳气衰弱，推动无力，或阳虚生寒，气机郁闭，皆可致气滞不通，气滞则血淤。阴虚血少，脉络不充，则艰涩成淤。阴寒内盛，血脉不得温煦，则血为之凝，且淤血又可以碍气耗气，终致气血逆乱而发为厥脱之证。心肾是厥脱病变的主脏。气之根在肾，而心主血脉，故在厥脱的发病中心肾尤为重要。龚婕宁【】在参考了吴氏著作后指出热病易致厥脱，从临床实际出发，对其机理做了较为详尽的阐述，认为：热入心包，机窍闭阻；阳明实极，热冲心包；湿热上蒙，清窍失旷；肾阴耗损，脏腑失养；暑热伤正，津气欲脱；寒湿困中，阳光不治；阴阳相离，阳气暴脱均为厥脱的发病原因，并根据上述分型辨治，提出了
6、相应的治法。张学文【】提出“瘀血阻络”说。他认为，表里之气，由络以通，而阴阳表里之气顺接与否，跟络脉功能活动是否正常及气机的调畅与否有直接关系。络脉较经脉细小，呈网络样分布，其气血运行较缓。若机体感受病邪，络脉受损，气机不畅，最易导致瘀血。瘀血阻络，反过来又影响气机的调畅，使之不能沟通表里阴阳之气而致休克。成都中医药大学硕士研究生毕业论文柯雪帆，等【】认为，厥脱初期多表现为疫毒深入，内陷脏腑，耗伤正气，导致气阴欲脱，继而发展为气阴与阳气俱衰，出现内闭外脱，即瘀、热、湿毒互结，闭阻于内，正气大量耗伤而脱于外，终致阴竭阳脱，阴阳离绝而死亡；其病理特点是正气衰弱、气滞血瘀，与西医的微循环障碍学说和细
7、胞损伤理论相吻合；其主要损害的脏器是心、脑、肾。古代医家对厥脱证有很久远的认识，而现代医学对感染性体克发病机理的认识，能够为加深理解厥脱证的本质提供重要的思路。需要指出的是，目前对感染性休克的病因仍多只注重外感因素，仅从温病或伤寒等外感病角度来考虑是不够全面的。而体质因素在感染性休克发病中的作用如何？中医分型与西医的休克分期关系如何等等，都需要做更深一步的研究。辨证分型现代医学辨病、中医辨证先按现代医学诊断标准作感染性休克的病名诊断，再按中医辨证作证型诊断。如中华全国危重病急救医学学术会议【】分为热伤气阴（拟似轻度休克）、阴竭阳脱（拟似重度休克），热盛腑实（拟似成人呼吸窘迫综合症），热伤营血（
8、拟似弥散性血管内凝血）等四型。胡皓夫把感染性休克分为阳明热盛、热闭、虚脱三型。杨秉伍【】认为感染性休克初期属于中医热厥，后期可出现亡阳证。乔富渠【】分为热邪耗津、水热互结、热瘀互结、肾阴欲竭、阳气衰败等五型。王今达，等【】分为热厥（拟似冷休克），寒厥（拟似体温低的冷休克）、热盛气脱（拟似暖休克）三型；林居玉【】将感染性休克分为三个阶段：热闭（休克早期），厥脱相兼（休克期）、阴竭阳亡（休克晚期）。中医辨病、辨证按中医诊治特点，将有手足厥冷、神志烦躁或淡漠，甚至昏昧，脉微欲绝等症状的病定为厥脱，然后再辨证分型。如周仲瑛【】将厥脱分为热毒内陷、热伤阴津、阴盛阳亡，气滞血瘀，其中气滞血瘀又可兼见于前三
9、型之中。丁氏将厥脱分为热伤气阴、阳微寒盛，阴阳俱衰三型。田令群将厥脱分为亡阴、亡阳二型【】。杨秉伍【】认为还有气脱、血脱。仝小林，等【】成功地建立了热厥气脱证的动物成都中医药大学硕士研究生毕业论文模型，把辨证与辨病结合起来，在动物模型上，重复了热厥气脱证的证候特点和“证”的演变发展过程，对于进一步认识厥脱证和辨证治疗开拓了新路子。全国厥脱协作组【】则将厥脱分为六个证型：气阴耗伤证神萎倦怠，面白光气短，四肢欠温或暖，口渴汗出，气息微弱，舌质红或淡红，苔薄，脉细数。阳气暴脱证神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。真阴衰竭证神恍惊悸，面色潮红，汗出如
10、油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖，舌光干枯无苔，脉虚数或结、代。病危重者，阳气暴脱与真阴衰竭可以互见。又因病因病机不同，可以兼挟下列诸证：邪毒炽盛证壮热，口渴，烦躁，便结，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。心气不足证怔忡不安，气促，舌淡，脉细而促或结、代。气滞血瘀证口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌紫黯，脉沉细而涩。其中热毒炽盛、心气不足、气滞血瘀三证可兼挟于气阴两亏、阳气暴脱和真阴耗竭三证之中。上述分型，虽然不尽相同，但大致都以热厥（或热闭）、寒厥（或寒闭）、气阴两伤、阴竭阳亡为基本证型，这反映了人们认识的一致性和辨证分型标准统一的可能性。统一辨证标准是进行疗效比较的基础。当然，也有一部分人按现
11、代医学诊断标准诊断后，中医不辨证，以其中药一方一药治疗。如赵冠英【】、丁培琳【】、金妙文【】、王左【】等。与过去相比，近几年对感染性休克的辨证分型有两点进步：一是立足于感染性休克的实际，即在符合西医感染性休克诊断标准的基础上辨证分型，而不似过去简单地以传统的厥脱分型来代替感染性休克的分型；二是注重证型与西医感染性休克分期的关系，这有助于中西医在理论和临床上相互沟通。目前，分型不统一的原因在于：个人观察的病种不同；个人的学术渊源、理论修养、认识水平和临床经验不同；考察角度不同，有的从温病角度考察，有的从伤寒角度考察，有的从内科厥脱角度考察，因而得出的结论不同。笔者认为，在现阶段，既要强调辨证分型
12、的统一（没有统一就没有可比性），又不必过分强调统一，限制了成都中医药大学硕士研究生毕业论文研究的思路和眼界。因为中医对感染性休克的研究仍处在探索阶段，多角度、多层次、多病种的研究能够丰富中医对感染性休克的理论认识和临床实践。在摸索出针对证的系列高效、速效方药的基础上再进行辨证分型的统一，较之呆板的分型更有实际意义。中医药对厥脱证的防治作用由古代医家阐述的上述病机可知，邪毒内陷，或内伤脏气，或亡津失血导致脏腑气机逆乱，正气大亏，阴阳之气不相顺接是厥脱证的发病关键，气滞血瘀是其重要的病理基础，正虚欲脱、阴阳离决是其病情发展的必然趋势。因此，针对其病机及转归在立法上不仅要回阳救逆、益气养阴扶正，还须重视行气活血、清热解毒。另外，针对厥脱内闭外脱证（休克晚期）的病理，还应该注意开闭与固脱并重，以提高临床疗效。回阳救逆法回阳救逆适用于阳气暴脱之证，首选四逆类方。许氏等【】通过临床研究证明，参附注射液对厥脱证具有可靠疗效。林新锋【】通过观察参附注射液治疗重症厥脱临床疗效。收集病例例，分为单纯用参附注射液组（）例、单纯用多巴胺等血管活性药组（）例及联合用药组（）例；根据中医辨证分为气阴耗伤组例、真阴衰竭组例、阳气暴脱组例；用参附注射液治疗的病人共有例（去除了单用西药的病人），其中气阴耗伤型例、真阴衰竭型例、阳气暴脱型例。疗效标准参照全国“厥脱
