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1、CHINESE COMMUNITY DOCTORS 胸壁软组织胸壁各软组织 中， 经常能在胸部X线平片上显 示。可能与肺内病变混淆的正常 结构包括女性乳腺、 乳头、 胸大肌 等。 女性乳腺女性乳腺相对胸 部其他软组织较厚， 因此在胸部 正位X线平片上可以显示， 通常 重叠在两肺下野导致其密度增高 (图1)， 易被误认为肺内实变或肺 内炎症。 鉴别： 两侧乳腺常规比较 对称， 所以在正位胸片上， 乳腺重 叠导致的两肺下野的密度增高也 是比较对称的。而两肺下野均有 病变且有分布比较对称的病理情 况是比较少见的。乳腺影的下 缘清晰锐利且呈半圆形， 向外与 腋部皮肤连续。而肺内的病变不 会延续到两肺以
2、外。 一侧乳腺手术(图2)、 两侧乳 腺发育不对称或投照时体位的因 素可导致两侧乳腺不对称并影响 两肺下野的密度不对称， 须注意 鉴别。乳腺的投影可能会掩盖 比较浅淡的肺内病变， 必要时可 复查或者进一步检查予以确认 或排除。 乳头乳头有可能会在正位 胸片的两肺下野形成直径约 1 cm的小圆形投影， 年龄偏大的妇 女更容易出现这种情况， 见图3。 乳头影须和肺内小结节病灶 鉴别， 方法是： 双侧乳头的投影 的位置通常相对比较固定， 多位 于两肺下野第5、 6前肋处附近。 其位置和大小往往两侧比较对 称。如果不易和肺内病灶区别， 透视下转动患者体位即可与肺野 分开， 或采取进一步检查的措施。 胸
3、大肌肌肉发达男性的胸 大肌可见在正位胸片上形成相对 比较明显的投影， 表现为肺野中 外带扇形的均匀高密度影， 下缘 比较锐利并呈一斜线与腋前皮肤 皱褶相延续。因为多数人为右利 手， 右侧的胸大肌更发达些， 故右 侧胸大肌的投影更明显一些。 胸大肌影像和肺内病变的鉴 别主要是通过其比较固定的位 置、 形态以及同肺外皮肤皱褶相 延续来判断。 骨性胸廓骨性胸廓包括胸 椎、 两侧肋骨、 胸骨、 锁骨和肩胛 骨等。 胸椎正位胸片上， 胸椎和 纵隔重叠。投照条件比较合适 时，T14能够清晰识别， 其余胸 椎仅隐约可见。侧位胸片多可比 较清晰地观察各个胸椎， 正常情 况下椎体呈长方形， 各椎间隙比 较均匀，
4、 见图4。 肋骨第112肋骨和T112 一一对应。两侧肋骨形态一般是 对称的。肋骨本是连续的弧形长 条状骨， 自胸肋关节起向外、 前、 栏目编辑：陆慧电话：(010)58302828-6867美编：李响2012年2月4日 专题讲座 图 1： 女性乳腺影重叠在两 肺下野， 导致两肺下野对称性密 度增高， 乳腺形成投影的下缘 （白色箭头） 是清晰锐利的并且 呈半圆形， 常向外与腋部皮肤连 续。 没有乳腺重叠的两肺肋膈 角区域更透亮。 图2： 左侧乳腺术后缺如， 导 致左肺下野透亮度高于右肺下 野， 并非右肺下野的病变导致其 密度增高。 图3： 双侧乳头投影 （白色 箭头） 。位于第6前肋水平， 两
5、 侧比较对称的小圆形阴影。 图4： 胸椎和锁骨。14分 别标示T14。其余胸椎隐约可 见。白色星号标示右侧锁骨。 图5： 后肋。111分别标 示第111后肋。 图6： 前肋。110分别标 示第110前肋。 图7： 第1肋软骨钙化 （虚线 圆圈内） 。 图9： 上肢内旋充分， 肩胛骨 应当位于肺野之外。 图 10： 气管和 左、 右主支气管。 左右主支气管之间 的夹角 （弯箭头） 正 常情况下90 。 正常胸部X线平片的影像学表现 100044北京大学人民医院放射科陈雷洪楠 观察和分析胸部X线平片， 首先要判断是正常还是异 常胸片。因此要了解胸部X线平片的正常表现。 胸廓 下走行， 形成骨性胸廓
6、的主体 结构。一根肋骨在正位胸片上 投影的前后端并不在同一水 平， 为了便于描述， 肋骨被人为 地分为后段(后肋)和前段(前 肋)两个部分。后段(图5)通常 是肋骨从胸椎到肺野外缘的投 影， 走行大致水平或略向外下 倾斜。前段(图6)从肺野边缘 起向内下呈比较大角度的斜向走 行， 越是接近第11、 12肋骨， 其前 段向下倾斜的角度越大。第11、 12肋骨往往是浮肋， 被横膈以下 的腹部结构遮挡显示不清。正位 胸片上肋骨后段往往较前段显示 更清晰密度更高， 这是因为后段 较厚， 前段较扁的缘故。同时， 肋 骨本身虽然是密度非常高的骨骼 组织， 但在正位胸片上， 其投影密 度并不比心脏等软组织高
7、， 这是 因为心脏在正位胸片上厚度远大 于肋骨。第110肋骨的前端通 过肋软骨和胸骨相连， 软骨在正 位胸片上不显影， 因此前肋的前 端呈游离状态。 成人肋软骨常见钙化， 以第 1、 2肋软骨最常见(图7)， 这种钙 化形态并不规则， 在正位胸片上 也就形成了不规则的斑片状致密 影。这种影像学表现可能会被误 认为肺内病变， 也可能遮盖该部 位的肺内病变， 观片时需要仔细 鉴别， 必要时进一步检查。 肋骨偶尔会有正常变异的情 况发生， 如劲肋、 叉状肋、 肋骨间 联合等， 不要误认为病变。肋骨 之间的间隙称为肋间隙， 肋骨及 肋间隙可用做肺内病变的定位。 肋骨后段较平直且位置较固定， 常用作胸腔
8、积液的定位标志。 锁骨锁骨位于胸廓上口附 近， 内端与胸骨柄构成胸锁关节， 外端与肩胛骨构成肩锁关节。两 侧胸锁关节与胸部正中线等距， 故可作为正位胸片投照位置是否 端正的标准， 见图4。 肩胛骨如果投照时体位标 准， 上肢内旋充分， 则肩胛骨应当 位于肺野之外(图9)。否则肩胛 骨将重叠于上肺野偏外的区域 (图8)， 呈与胸壁平行的条带状高 密度影。此时可能会被误认为是 肺内病变。仔细观察可见肩胛骨 影从肺内向肺外延伸， 即可与肺 内病变区别。 图8： 摄片时双上肢未充分 内旋， 导致双侧肩胛骨大部分重 叠于双肺中上肺野中外带， 导致 相应肺野条带状密度增高。白 色箭头标示右侧肩胛骨内侧缘，
9、 向肺外延续。左侧肩胛骨情况 类似。 气管起于环状软骨下缘， 相当于C67水 平。在T56水平分为左、 右主支气管。气管大 致居于纵隔中央， 左右主支气管之间的夹角 一般为 6085， 正常情况一般90。 其中， 右侧主支气管和中线的夹角一般为 2030， 左侧主支气管和中线的夹角一 般为4055。气管及左、 右主支气管因 管腔内气体的存在， 与纵隔内其他软组织形 成对比， 可以大致显示管腔情况。左右主支 气管进一步分支为两肺各叶、 段的支气管， 它 们在胸部平片上通常显示不清。见图10。 气管和支气管 胸骨胸骨由胸骨柄、 胸 骨体和最下方的剑突构成。胸 骨柄和胸骨体交界部位为胸骨 角。正位胸
10、片上胸骨几乎完全 和纵隔重叠。胸骨柄两侧外缘 或外上缘可超出纵隔， 有可能 会被误认为纵隔增宽， 须仔细 辨认。 05 CHINESE COMMUNITY DOCTORS专题讲座 栏目编辑：陆慧电话：(010)58302828-6867美编：李响2012年2月4日 图13： 左、 右肺门 （虚线椭圆 范围内） 为肺动静脉及气管等进 出肺的部位的诸结构的投影。 图11： 肺野纵向分区， 一侧肺 野纵行3等分， 称为内、 中、 外带。 图12： 肺野横向分区， 分别通 过第2、 4肋骨前端下缘画一水平 线， 将肺野分为上、 中、 下3野 。 图18： 侧位胸片纵隔纵向分 区。气管、 升主动脉、 心
11、脏之前的 区域为前纵隔， 食管及食管以后、 胸椎区域属于后纵隔， 前、 后纵隔 之间为中纵隔 。 图19： 侧位胸片纵隔纵横向 分区。分别自T4、 T8胸椎下缘水 平画线， 可将纵隔分为上、 中、 下 纵隔。 图20： 正位胸片上纵隔正常 边缘情况。 图21： 正位胸片上两侧横膈 呈圆顶状 （黑色箭头） ， 白色星号 标示两侧肋膈角， 正常情况下为 锐角。 横膈分隔胸、 腹腔， 呈圆顶 状。通常左侧横膈略低， 右侧 横膈略高， 相差 12 cm。正位 胸片上横膈(图 21)内侧与心脏 形成心膈角， 外侧与胸壁形成 肋骨角。 正常情况下， 肋膈角是锐 利的锐角。侧位胸片上(图22)， 横膈与前、
12、 后胸壁间分别形成 前、 后肋膈角。后肋膈角通常 也是锐角， 其位置在站立位为 全肺最低处。 肺 肺野肺野是X线平片的专 有名词， 指含有空气的两肺在胸 部X线平片上的投影。正常情况 下， 两肺内充满空气， 空气的密度 远低于普遍软组织， 故X线经过 肺组织时衰减较少， 因此在X线 平片上通常是 “黑色” 或 “深色” 的 区域， 也可以说是透明区或透亮 区。胸部其他组织， 如骨骼、 心脏 大血管等结构因为衰减 X 线较 多， 在X线平片上为 “白色” 或 “浅 灰色” 区域。由此可见， 双肺和骨 骼、 心脏大血管等形成了良好的 对比， 这种对比是正常人体就具 有的， 不是用人为手段形成的，
13、称 为天然对比。 为了便于说明肺内病变的位 置， 目前通用的方法是人为将肺 野分区(图11、 12)， 即一侧肺野纵 行3等分， 称为内、 中、 外带。又 分别通过第2、 4肋骨前端下缘画 一水平线， 将肺野分为上、 中、 下 3野。 肺门胸部X线平片所指的 肺门即肺动静脉及气管等进出肺部 的诸结构的投影， 当然， 左、 右肺 分别有各自的肺门(图13)， 分别包 括左、 右肺动脉， 静脉主干及大分 支， 左、 右肺主支气管及大分支。 肺门处还有淋巴结等其他结构， 但 正常情况下由于体积较小， 不能清 晰分辨。正常人群由于肺门的形 态和大小变异较大， 胸部X线平片 判断肺门是否增大及形态是否异
14、 常有一定的限度。 在正位胸片上， 左、 右肺门均 可分为上下两部分。左肺门下部 大多被心脏遮挡， 上部由左肺动 脉弓形成， 呈半圆形。右肺门上 下部分形成一钝角叫右肺门角 (图14)， 右肺门处病理组织的出 现可以导致右肺门角消失。右肺 门下半部分主要是右下肺动脉干 (图15)， 因其内侧有含气的中间 段支气管的衬托而轮廓清楚， 正 常成人的右下肺动脉干宽度 15 mm。 肺纹理肺动静脉自肺门 开始逐级向肺内分支， 在胸部X 线平片上形成自肺门向肺野外 围分布的， 逐渐变细的树枝状 影像叫肺纹理。正常情况双肺 下野肺纹理较肺上野明显， 肺 野内带肺纹理明显， 外带肺纹 理很细， 几乎难以辨认
15、。右肺 下野内带不像左肺下野内带那 样有心脏的遮挡， 故肺纹理尤 其明显， 有时甚至会被误认为 病变， 但仔细观察， 仍可分辨出 正常走行的肺纹理。 肺叶和肺段在解剖结构 上， 肺叶由叶间裂胸膜自然分隔 而成， 左肺由斜裂分为上、 下2个 叶， 右肺由水平裂(横裂)和斜裂 分上、 中、 下3个叶。胸部X线平 片中， 叶间裂胸膜和X线方向平 行时可以显影， 呈细线状。其中， 正位胸片常可以看到右肺水平 裂(图16)， 位于右肺野中部呈细 线状， 自肺野边缘向右肺门水 平走行， 水平裂以上为右肺上 叶， 以下为右肺中叶和下叶， 其 中右肺中叶靠近心影右缘， 右 肺下叶偏外围。 正位胸片上无法看到两
16、肺斜 裂。侧位胸片常可见两肺的斜裂 (图17)， 右肺斜裂起自第4胸椎位 置， 呈细线状向前下斜行达横膈 前部距前肋膈角23 cm处。侧 位片也可见水平裂(图17)， 起自 斜裂中点附近， 向前水平或稍向 下达前胸壁。侧位胸片上， 右肺 斜裂以前， 水平裂以上为右肺上 叶； 斜裂以前， 水平裂以下为右肺 中叶； 斜裂以后为右肺下叶。左 肺斜裂起点稍高于右肺， 左肺斜 裂以前为左肺上叶， 斜裂以后为 左肺下叶。两肺斜裂在侧位胸片 上基本重合。 通过正侧位胸片结合观察， 可以大体判断两肺各叶的位置， 能将肺内病变定位到肺叶。各肺 叶可进一步分为肺段， 肺段间无 胸膜作为区分， X线平片不能显 示肺段的界限， 因此只能通过其 解剖位置在胸片上的投影位置进 行大致推断。 图16： 右肺水平裂。正位胸片 常可以看到细线状的右肺水平裂， 位于右肺野中部， 自肺野边缘向右 肺门水平走行， 水平裂以上为右肺 上叶， 以下为右肺中叶和下叶。 图17： 三角箭标示两肺斜裂， 呈细线状， 右肺斜裂起自T4位置， 向前下斜行达横膈前部距
