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1、护理整体病历 江西中医药高等专科学校 范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和 性别：男 科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉 职业：退休干部 文化程度：大专以上 入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9 脉搏：102次/分 呼吸：22次/分 血压：132/70mmHg体重：卧床 身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无 药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常 口腔黏膜：完整食欲
2、：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限 部位：多处 体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整 部位：多处 大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感 觉：严重丧失（2分） 潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分） 活动能力：完全不能移动（1分）营 养：不足（2分） 摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分： 9 分跌倒/坠床危险筛查项目：年龄75或小于5岁（1分） 意识障碍（2分）老年痴呆（1分） 智力障碍（1分）躁动、躁狂（2分） 眩晕、头晕、乏力（2分）体位性低血压（1分） 视力退化（1分）听力退化（1分） 尿频尿急（1分）腹泻（1
3、分） 使用助步器（2分）关节僵硬变形（1分） 行动不便、步行不稳（2分）肌力下降（2分） 瘫痪（1分）过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）使用降压（各1分） ICU（4分）总分=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。 2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。评估人：范悦琪 2016年8月12日入院记录姓名：于东和 性别：男 科室：新院ICU 床号：1911 住
4、院病历号：00275652 姓名：于东和 职业：离休性别：男 工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁 住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚 供史者：患者家属出生地：江苏省 入院日期：2016年08月12日 10时00分民族：汉族 记录日期：2016年08月12日 12时30分 主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。 现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对
5、症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。 既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过
6、敏史，预防接种史不详。 个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。 婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。 家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。体格检查T：36.9 P：102次/分 R：22次/分 BP：132/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，
7、未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。耳：耳廓外形正常，未见分泌物。鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤
8、检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性
9、浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。无杵状指、趾，双下肢稍水肿。神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱，四肢肌力检查不配合，双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。辅助检查本院2016年8月8日头胸CT（2016-C12358）示：1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（部分软化）2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影，考虑感染性病变（间质性肺炎）改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。 初步诊断： 1.间质性纤维化性肺泡炎 2.慢性呼吸衰竭 3.慢性阻塞性肺病伴急性加重 4.慢性肺源性心脏病 5.肺大泡 6.陈旧性肺结核 7.腔隙性脑梗死 8.脑白质病 9.褥疮 10.气道造口状态 医师：喻莉/全志勇
