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1、授课名称授课名称：临床流行病学临床流行病学 授课人：何耀、赛晓勇、刘淼、杨姗姗、吴蕾 解放军总医院老年医学研究所 流行病学研究室 授课人：何耀、赛晓勇、刘淼、杨姗姗、吴蕾 解放军总医院老年医学研究所 流行病学研究室 一、教材一、教材： 1.教科书：1.教科书：临床流行病学（供研究生用） 全国高等医药院校教材 主编：黄悦勤 人民卫生出版社：2011年第三版 临床流行病学（供研究生用） 全国高等医药院校教材 主编：黄悦勤 人民卫生出版社：2011年第三版 2.实习指导：2.实习指导：临床流行病学实习指导（博士）临床流行病学实习指导（博士） 解放军总医院老年医学研究所流行病学研究室解放军总医院老年医
2、学研究所流行病学研究室 3.参考书：3.参考书： 临床流行病学第三版（2009） 上海科学技术出版社，主编：王家良 临床医学研究原理与方法第二版 陕西科学技术出版社，主编：李良寿 临床流行病学第三版（2009） 上海科学技术出版社，主编：王家良 临床医学研究原理与方法第二版 陕西科学技术出版社，主编：李良寿 2 二、教学安排二、教学安排 1.绪论及实习（9.4） 2.诊断试验（9.9） 3.诊断试验实习（9.15） 4.病因研究（9.18） 5.病因研究实习（一）（9.22） 6.病因研究实习（二）（9.25） 7.临床试验（10.8） 8.临床试验实习（10.13） 9.预后研究及实习（10
3、.16） 10.循证医学（10.20） 11.研究生课题报告/文献评价和答疑（10.23） 12.考试（10.30） 3 三、考核方式三、考核方式 形式：形式： 1.作业：1.作业：（40）（40） 专业文献评价专业文献评价（病因、治疗、诊断、预后、系统 评价或Meta分析）和 （病因、治疗、诊断、预后、系统 评价或Meta分析）和临床科研设计临床科研设计任选其一任选其一 2.到课率：2.到课率：（10）（10） 3.考试：3.考试：（笔试：50）（笔试：50） 笔试时间：2014年10月30日笔试时间：2014年10月30日 4 课件和课程通知以pdf格式在公 邮上传，请及时查看。 公邮：
4、 密码：cliepi 王班长联系方式：18500091303 任务：收作业。 5 临床流行病学概述临床流行病学概述 （临床科研方法学）（临床科研方法学） 6 简史及产生背景简史及产生背景 1938年年 Paul 首先正式提出临床流行病学的概念 “以医院病人为研究对象，运用流行病 学和统计学原理、方法处理临床问题的 床边流行病学” 首先正式提出临床流行病学的概念 “以医院病人为研究对象，运用流行病 学和统计学原理、方法处理临床问题的 床边流行病学” (Bed-side Epidemiology)。 7 1. 流行病学研究范围的扩大流行病学研究范围的扩大 现代流行病学的定义现代流行病学的定义 研究
5、人群中疾病和健康动态分布及影 响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定 并评价防治疾病、增进健康的对策和措施 的科学。 对医学其他专业而论，流行病学已成 为一门方法学。 研究人群中疾病和健康动态分布及影 响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定 并评价防治疾病、增进健康的对策和措施 的科学。 对医学其他专业而论，流行病学已成 为一门方法学。 8 2. 临床医疗实践和科学研究的需要 诊治方面问题： 2. 临床医疗实践和科学研究的需要 诊治方面问题： 同一种病，有的医生观察的重病人 多，而有的医生观察的轻病人多，所得 的结论必然存在矛盾，这称之为 同一种病，有的医生观察的重病人 多，而有的医生观察的轻病人
6、多，所得 的结论必然存在矛盾，这称之为 选择性 偏倚 选择性 偏倚 。 9 对同一种病，有的医生观察得仔细， 测量得精密；而有的医生观察粗糙、测量 误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然 不同，这称之为 对同一种病，有的医生观察得仔细， 测量得精密；而有的医生观察粗糙、测量 误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然 不同，这称之为 测量偏倚测量偏倚 。 还有，对同一种疾病，有的医生观察 的病例多，有的医生观察的病例少，两者 的结果不同，究竟相信哪一个？这是 。 还有，对同一种疾病，有的医生观察 的病例多，有的医生观察的病例少，两者 的结果不同，究竟相信哪一个？这是 样本 数量 样本 数量 的问题。的
7、问题。 10 又如，对某病用某药治疗，观察50例， 有40例痊愈，因此下结论为该药对某病的 疗效是80%，这种结论可信否？如果该病 有部分病人可以自愈，或该病对安慰剂的 效应较大，此结论将不真实，这是一个 又如，对某病用某药治疗，观察50例， 有40例痊愈，因此下结论为该药对某病的 疗效是80%，这种结论可信否？如果该病 有部分病人可以自愈，或该病对安慰剂的 效应较大，此结论将不真实，这是一个 缺乏对照缺乏对照 的问题。 临床上存在的 的问题。 临床上存在的 诊断的准确性诊断的准确性 和和 治 疗的有效性 治 疗的有效性 的许多问题，单靠临床医学 本身很难解决。 的许多问题，单靠临床医学 本身
8、很难解决。 11 现代医学已形成了基础医学、临床医学和预防 医学（包括流行病学）三大领域。 现代医学已形成了基础医学、临床医学和预防 医学（包括流行病学）三大领域。 临床医学临床医学 以解决单个病人的诊断、治疗为主要 任务，可称之为 以解决单个病人的诊断、治疗为主要 任务，可称之为个体领域个体领域的医学。的医学。 基础医学基础医学 则偏重于探讨疾病在器官、细胞、亚 细胞结构乃至分子水平的发生、发展机理及防治基 础，故属医学的 则偏重于探讨疾病在器官、细胞、亚 细胞结构乃至分子水平的发生、发展机理及防治基 础，故属医学的微观领域微观领域。 流行病学流行病学 则研究疾病的人群现象（分布）及其 原因
9、和相关因素，为疾病防治和健康促进提供科学 基础，属 则研究疾病的人群现象（分布）及其 原因和相关因素，为疾病防治和健康促进提供科学 基础，属宏观医学宏观医学。 12 基础医学、临床医学的基础理论和方 法，都是流行病学必需的基础。 另一方面，流行病学也为基础、临床 各学科提供从人群、宏观角度研究问题的 理论和方法。 临床医生如能掌握、运用包括宏观医 学在内的综合理论和方法，其分析、研究、 解决临床问题的能力都将大为提高。 基础医学、临床医学的基础理论和方 法，都是流行病学必需的基础。 另一方面，流行病学也为基础、临床 各学科提供从人群、宏观角度研究问题的 理论和方法。 临床医生如能掌握、运用包括
10、宏观医 学在内的综合理论和方法，其分析、研究、 解决临床问题的能力都将大为提高。 13 近年来，随着医学的发展，临床研究 与基础医学、流行病学结合的趋势愈加紧 密，许多有远见的临床学家，都在积极倡 导并亲自参与临床流行病学研究。 因此这门临床医学和预防医学相结合 的新兴交叉学科，是适应临床研究从 近年来，随着医学的发展，临床研究 与基础医学、流行病学结合的趋势愈加紧 密，许多有远见的临床学家，都在积极倡 导并亲自参与临床流行病学研究。 因此这门临床医学和预防医学相结合 的新兴交叉学科，是适应临床研究从经验经验 型向型向科学科学型的转化，从型的转化，从个体医学个体医学的观察上 升为 的观察上 升
11、为人群规律人群规律的认识的必然趋势。的认识的必然趋势。 14 临床流行病学的定义临床流行病学的定义 以医院病例为基础,以人群中的病例 为 以医院病例为基础,以人群中的病例 为对象对象; 运用临床与流行病学结合的; 运用临床与流行病学结合的方法方法; 探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其 防治规律,研究临床科研的 ; 探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其 防治规律,研究临床科研的设计、测量设计、测量和和评 价 评 价的的临床基础科学临床基础科学。 15 （一）（一）诊断试验评价诊断试验评价 1 1.目的：目的：现代临床诊断对检查、化验的 依赖性明显增加。但是，除少数外，一般诊 断试验的准确性均非
12、百分之百，并不具有严 格的确定诊断或排除诊断的意义，而只能提 供一个可能患有某病或可能不患有某病的概 率。临床流行病学要求临床医生对诊断试验 必须建立概率的观念并利用它合理评价与选 择诊断方法和诊断方法组合。 现代临床诊断对检查、化验的 依赖性明显增加。但是，除少数外，一般诊 断试验的准确性均非百分之百，并不具有严 格的确定诊断或排除诊断的意义，而只能提 供一个可能患有某病或可能不患有某病的概 率。临床流行病学要求临床医生对诊断试验 必须建立概率的观念并利用它合理评价与选 择诊断方法和诊断方法组合。 研究内容研究内容 16 2.现状:2.现状:进步大,问题不少进步大,问题不少 (1)许多诊断试
13、验未经科学评价 (2)心中无数,基于经验 (3)追求高新尖,撒大网 (1)许多诊断试验未经科学评价 (2)心中无数,基于经验 (3)追求高新尖,撒大网 17 3 3.评价内容：.评价内容：真实性可靠性可行性 评价真实性的指标： 真实性可靠性可行性 评价真实性的指标： (1)评价试验(症、史)本身的诊断能力： 灵敏度(Se):从病人中检出病人的能力 特异度(Sp):从非病人中排除病人的能力 (2)评价试验结果对受检者患病的预测价值： 阳性预告值:判定受检者患某病的概率 阴性预告值:排除受检者患某病的概率 (1)评价试验(症、史)本身的诊断能力： 灵敏度(Se):从病人中检出病人的能力 特异度(S
14、p):从非病人中排除病人的能力 (2)评价试验结果对受检者患病的预测价值： 阳性预告值:判定受检者患某病的概率 阴性预告值:排除受检者患某病的概率 18 4.方法要点：4.方法要点： 金标准对照组恰当 盲法检测四格表分析定量概率 金标准对照组恰当 盲法检测四格表分析定量概率 5.应用范围：5.应用范围： 评价诊断试验及症状、体征 两个诊断试验间的比较 评价诊断试验及症状、体征 两个诊断试验间的比较 19 (二)治疗评价试验(二)治疗评价试验 (随机对照试验 RCT) 对任何一种新药物、新疗法在人群中 推广前，都应进行多次随机对照、乃至随 机双盲对照试验，以检验其疗效和副作用。 对经有关部门批准
15、生产、市销的药物进行 市销后药物监测和药物流行病学研究仍很 重要。一般认为除了严密设计的临床试验， 并无其他捷径可以科学地评价一种新疗法 的临床效应。 (随机对照试验 RCT) 对任何一种新药物、新疗法在人群中 推广前，都应进行多次随机对照、乃至随 机双盲对照试验，以检验其疗效和副作用。 对经有关部门批准生产、市销的药物进行 市销后药物监测和药物流行病学研究仍很 重要。一般认为除了严密设计的临床试验， 并无其他捷径可以科学地评价一种新疗法 的临床效应。 20 “如果没有对照的治疗试验,治 疗医学就难以有重大进步”。 “近代治疗学的实质性进展, 几乎都是通过RCT而获得的”。 RCT的价值和意义
16、可与显微镜 的发明相媲美。 如果没有对照的治疗试验,治 疗医学就难以有重大进步”。 “近代治疗学的实质性进展, 几乎都是通过RCT而获得的”。 RCT的价值和意义可与显微镜 的发明相媲美。 21 在慢性心力衰竭的治疗中，一个世纪以来，传统观念强调 CHF是血流动力学的失调，主张应用正性肌力药和血管扩张剂， 试图减少心肌机械工作以缓解症状。 DIG试验就是为观察地高辛对CHF患病率和死亡率的影响， 共入选7788例，大多为EF(左室射血分数)45%的CHF患者，结 果与对照组相比，除患病住院率显著减少外，治疗组全病因死 亡率、心血管原因死亡率均无显著变化。 在慢性心力衰竭的治疗中，一个世纪以来，传统观念强调 CHF是血流动力学的失调，主张应用正性肌力药和血管扩张剂， 试图减少心肌机械工作以缓解症状。 DIG试验就是为观察地高辛对CHF患病率和死亡率的影响， 共入选7788例，大多为EF(左室射血分数)45%的CHF患者，结 果与对照组相比，除患病住院率显著
