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1、第八章 职业卫生事故应急处理,第一节 职业卫生现场急救,一、基本概念 及时而有效的现场急救，不仅可极大地减少死亡人数，而且还可降低事故中受伤人员的伤残程度和加快伤后的康复及机能恢复。 由于事故发生，大多数伤员的死亡一般发生在伤后1h之内，因此，伤后尽快开始处理伤员，对伤员的存活至关重要。为了提高救治的成功率，必须建立起一个机动而有效的创伤救治系统。,伤员从进入创伤救治系统到转入康复期治疗之前这段时间可分为3个阶段、9个步骤。每个阶段与步骤各有不同的内容和目的。 第一阶段：基本生命支持阶段。其目的主要是立即恢复组织的氧合，它包括如下3个步骤： A、开放气道（Airway）。解除呼吸道梗阻，可用手
2、法或器械保持气道通畅。 B、人工呼吸（Breathing）。可口对口进行人工呼吸，或用各种器械辅助呼吸。 C、人工循环（Circulation）。控制外出血及胸外心脏按压等。,第二阶段，进一步生命支持阶段。目的是恢复血液循环。包括如下3个步骤： D、药物（Drug）。若外周循环不良，可进行静脉切开输液，补给各种液体及有关药物。 E、心电监护（ECG）。 F、除颤（Fibrillation）。,第三阶段：后期生命支持阶段。目的是脑复苏和复苏后加强治疗。包括G、H、I等3个步骤： G、估价分析（Gauge），即寻找原发病。 H、低温保护脑（Hypothermia），即脑复苏。 I、监护（Inten
3、sire），即重症监护治疗，进行重要脏器的支持。,值得注意的是这9步骤并不是一成不变的，应灵活掌握运用，并在进行操作前迅速确定病人是否为心脏、呼吸骤停。可通过一呼（对呼叫有无反应）、二看（看形态、面色、瞳孔）、三摸（摸颈动脉、股动脉）、四听（听心音、听呼吸音）来确定。上述4步应在10s内完成。证实伤员确为心脏、呼吸骤停后，应立即摆正体位进行抢救并呼救，以求得帮助。,创伤急救系统三要素 通讯联络、交通运输及创伤救治组，是形成完整的创伤救治系统的必备条件，以保证做到“医生等工伤”，避免“工伤等医生”的被动局面，从而提高对创伤、特别是多发伤的抢救成功率和加速伤员的顺利康复。,二、现场急救的一般步骤和
4、方法 发生现场外伤时急救人员首先应迅速了解伤员生命体征，包括呼吸、脉搏、血压及机体各部位伤情。如有心肺功能障碍，应在施行有效心肺复苏的同时及时止血、包扎、固定，然后再考虑搬运等措施。 1、现场评估 在现场救助伤者，首要的问题是评估现场是否还有潜在的危险。如有危险，应尽可能解除。例如，在交通事故现场设置路障，在火灾现场需防止房倒砸伤。还要注意到意外事故的成因，防止继发意外发生。,2、检查伤者的反应 首先向意识清楚的伤者表明身份。如无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇伤者肩膀及在耳边叫唤，测试伤者神志是否清楚。如有回应，则表示气道仍然畅通。如伤者人事不省，应立即请旁人协助报警申请救护车服务。,3、检
5、查及打开气道 如伤者意识不清，喉部肌肉就会松弛，舌肌就会后坠，阻塞喉咙及气道，使呼吸时发出响声（如打鼾声），甚至不能呼吸。因舌肌连接下颚，如将下颚托起，可将舌头拉前上提，防止气道阻塞。 4、畅通气道的方法 1）压额提颏法 用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,2）创伤推颌法 如怀疑伤病者头部或颈部受伤，首先须固定颈椎。压额提颏法可能会移动颈椎，增加脊髓神经受伤的可能，所以要用创伤推颌法来畅通气道。将颈部固定在正常位置，并同时用双手手指托起下额角。,5、清除异物 检查气道包括口腔等。如有明显异物象松脱的假牙、食物或呕吐物等，可用手指钩出。,6、检查呼吸 将
6、脸颊靠近伤者口鼻，距离大约3厘米，检查10秒： 观察：胸腹起伏； 聆听：呼吸声； 感觉：呼吸气流； 如伤病者没有呼吸，立即进行人工呼吸。,7、检查脉搏 意识不清的伤病者，检查脉搏应在颈动脉。颈动脉位于咽喉两侧，在喉结与邻近肌肉带之间。如颈椎没有受伤，应保持头后仰，用食指和中指感觉喉结,位置，然后滑向气管旁软组织处（相当于气管和胸锁乳突肌之间）触摸颈动脉搏动 ，观察10秒，同时观察循环征象，如呼吸，咳嗽及眼睛、肢体的活动。如伤病者没有呼吸、脉搏，应立即施行心肺复苏。,人工呼吸的实施 正常大气中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。而正常人呼气中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸时，呼气的氧含量可增至1
7、8%，而二氧化碳含量降至2%。因比，只要急救者能高度通气，则呼气中的氧即足以维持患者生命所需要的氧浓度。可根据患者的具体情况，采用以下不同的人工呼吸方法。,（1）口对口人工呼吸 首先要保持患者呼吸道通畅，抢救者用按于患者前额一手的拇指与食指捏紧鼻翼下端，然后抢救者深吸一口气，张开嘴巴，双唇包绕封住患者的嘴外缘，抢救者用力向患者口内吹气。吹气要深而快，每次吹气量约8001200ml（成人患者需要量），或每次吹气时观察患者胸部上抬即可；开始应连续两次吹气，以后每隔5s吹1次气，相当于每分钟1216次；每次吹气后，放开鼻孔待患者呼气，,并吸入新鲜空气，准备下一次吹气（下图）。吹气时应观察患者胸部有无
8、起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技术良好；无起伏者，口对口吹气无效，可能气道通畅不够、吹气不足或气道有阻塞，应重新开放气道或清除口腔异物。,口对口吹气时，应注意每次吹气量不要过大，若超过1200ml可造成胃扩张；吹气时不要按压胸部，以免肺部受损伤或气体进入胃内；儿童肺活量较小，故吹气量和速度应视儿童体格大小而定，一般以胸廓上抬为准。 （2）口对鼻人工呼吸 当患者牙关紧闭、口腔严重损伤或颈部外伤时应用此法。,抢救者一手置于患者前额使其头后仰，另一手提起患者下颌并闭合口腔，深吸气后，用口与患者的鼻腔密封吹气，同时观察患者胸部有无起伏。呼气时应启开患者的口腔或分开双唇，有利于呼出气体。约每5s吹气1次
9、，相当于每分钟12次，最多可达20次。此法产生胃扩张的机会较少，但有鼻出血或鼻阻塞时不能使用。,（3）口对口鼻吹气 适用于婴幼儿。先将婴幼儿头后仰，下颌部轻轻向上抬起，使患儿的、口、鼻孔充分开放。抢救者深吸气后用口包住患儿口鼻，吹气时注意胸部有无抬起。 （4）口对气管切开口人工呼吸 患者经喉切除术或气管切开术后，空气不能经鼻或口进入呼吸道，可改用此法。抢救者向患者气管切开口吹气时，须闭合其口、鼻，以免吹入气体泄漏；向切口内吹气时应观察患者是否有胸部抬起；吹气后，应立即放松患者口鼻，以利被动呼气。,心肺复苏技术,心肺复苏技术是挽救心跳骤停患者的急救技术，它实际上包括人工呼吸法和胸外心脏按压两个方
10、面，实际抢救时往往是两者结合有节奏地交替重复进行。,胸外心脏按压 胸外心脏按压时，收缩压可达13.3kPa（100mmHg），平均动脉压为5.3kPa（40mmHg）；颈动脉血流仅为正常的1/41/3，这是支持大脑活动的,最小循环血量。因此，进行胸外心脏按压时，患者应平卧，最好头低脚高位，背部垫木板，以增加脑的血流供应。,（1）方法： 1）定位 抢救者用靠近患者下肢手的示指、中指并拢，指尖沿其肋弓处向上滑动（定位手），中指端置于肋弓与胸骨剑突交界即切迹处，示指在其上方与中指并排（右图）。另一只手掌根紧贴于第一只手示指的上方固定不动；再将第一只手（定位手）放开，用其掌根重叠放于已固定手的背上，两
11、手手指交又抬起，脱离胸壁。,2）姿势 抢救者双臂伸直，肘关节固定不动，双肩在患者胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按压（下图）。,3）频率 80100次/min。 4）深度 婴儿12cm，儿童23cm，成人45cm。 5）按压与人工呼吸的比值 单人心肺复苏为15：2，即15次按压后予2次人工呼吸；双人复苏为5：1。,（2）注意点 按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。 按压速度不宜过快或过慢； 按压位置应正确，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。 按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症。,冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易引
12、起骨折。 按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等。 （3）单人心肺复苏的操作程序 在开放气道的情况下，由同一个抢救者顺次轮番完成口对口人工呼吸和胸外心脏按压。 先进行2次连续吹气后，抢救者迅速回到患者胸,侧，重新确定按压部位，作15次胸外心脏按压，再移至患者头侧，作口对口人工呼吸2次。进行4次循环（1min内）后，再用“看听感觉法”确定有无呼吸,和脉搏（要求在5s内完成）。若无呼吸和脉搏，再进行4次循环，如此周而复始。如有多人在场，可轮流替换操作（下图）。,（4）双人心肺复苏 由两个抢救者分别进行口对口人工呼吸与胸外心脏按压。 其中一人位于患者头侧，另一人位于胸侧。
13、按压频率为80100次/min，按压与人工呼吸的比值为5：1，即5次胸外心脏按压给以1次人工呼吸。每5s完成一轮动作。位于患者头侧的抢救者承担监测脉搏和呼吸，以确定复苏的效果；位于胸侧的抢救者负责胸外心脏按压（下页图）。,（5）现场心肺复苏有效和终止的指征 1）心肺复苏有效的指标 经现场心肺复苏后，可根据以下几条指标考虑是否有效。 （a）瞳孔：若瞳孔由大变小，复苏有效；反之，瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，说明复苏失败。 （b）面色：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效。,（c）颈动脉搏动：按压有效时，每次按压可摸到1次搏动；如停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复；若停止按压，
14、搏动消失，应继续进行胸外心脏按压。 （d）意识：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者开始出现手脚活动。 （e）自主呼吸：出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸仍微弱者应继续口对口人工呼吸。,2）心肺复苏终止的指标 一旦进行现场心肺复苏，急救人员应负责任，不能无故中途辍止。又因心脏比脑较耐缺氧，故终止心肺复苏应以心血管系统无反应为准。若有条件确定下列指征，且进行了30min以上的心肺复苏，才可考虑终止心肺复苏。 （a）脑死亡：深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应；自主呼吸持续停止；瞳孔散大固定；脑干反射全部或大部分消失，包括头眼反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。
15、 （b）无心跳和脉搏。,8、复原卧位 如伤病者意识不清，但有呼吸、脉搏，而脊椎又没有受伤口应将他摆放成复原卧位。这姿势可防止伤病者舌头后坠，阻塞呼吸道，同时方便口腔内的分泌或呕吐物从口腔流出，减低气道阻塞或吸入异物的危险。 在转动伤病者之前，应先取下他的眼镜，并将身上的物件取出，避免咯着伤病者。 救助者应跪在伤病者胸旁，放平他的双腿，将伤病者靠近自己那边的上臂向外横放，手肘呈直角弯曲，手掌向上。,将伤病者另一只手臂横放于胸前，手背贴在对面的脸颊侧。,一手握着伤病者离救护者较远那边的前臂，另一手抓着伤病者同一边的大腿外侧，拉起及提高其膝部口直至脚掌平放在地面，然后向自身方向拉动，使伤病者侧卧。
16、调整伤病者在上方的腿，把髋关节和膝关节摆成直角，以防止身体前倾。若伤病者肢体受伤不可屈曲，可用卷起的毛毯或其他支撑物放在伤者胸前，支撑身体。,注意上面的手臂不要压着下面手臂的动脉，以免妨碍血液循环。 保持气道畅通。如有需要，可调整垫在脸颊下的手，以保持头部后仰。 如伤病者可能有脊椎受伤，现场又没有足够人手，或救助者自觉训练不足，非必要时切勿移动伤病者。,三、严重创伤伤员现场急救,（一）一般步骤 （1）迅速使伤员脱离危险场地。 （2）保持呼吸道通畅：发现窒息者，应及时解除其呼吸道梗阻和呼吸机能障碍。解开伤员衣领，清除伤员口、鼻、咽、喉部的异物。对心跳、呼吸停止的伤员应尽快行心肺复苏。 （3）有效止血：防治休克大出血可引起失血性休克，甚至死亡，必须立即有效止血。可根据不同伤情应用指压法、加压包扎、填塞或止血带等方法止血。,（4）包扎伤口：伤口予以包扎，可以避免在运送途中伤口暴露，增加感染机会。包扎物品用急救包内的灭菌纱布或清洁的毛巾。 （5）固定：对骨折、关节伤、肢
