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1、附件2：编号：山西省研究生联合培养基地人才培养项目申 请 书项目名称：申 请 人：基地名称：研究生培养单位：（盖章）合作单位：（盖章）山西省教育厅制填 表 说 明1填写本申请书前，应先仔细阅读山西省研究生联合培养基地管理办法、山西省教育厅研究生联合培养基地人才培养项目管理办法及本说明。2本申请书封面右上方的“编号”不用填写。其他各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确。内容过于简单，不能说明项目情况者，将视为形式审查不合格。3本申请书作为山西省研究生联合培养基地人才培养项目立项评审与立项存档备查之用，采用A4纸双面打印，左侧装订，一式3份（2份报省教育厅，1份研究生培养单位留存），每
2、份均需加盖公章。4填写有选项的栏目时，请在选项后的（）内打“”。5山西省研究生联合培养基地人才培养项目的研究时间一般为1年，特殊情况经研究生培养单位同意可再延长1年。6填写本申请书有关栏目时，如需要可加附页。页面可视需要延展或缩小，字体、字号等可自主选择，但不能删除栏目或改变原有格式，否则视为形式审查不合格。7“二、项目组人员情况”中“培养层次”应填写“博士”或者“硕士”；“培养类型”应填写“学术型”或者“专业型”。8如有签订项目协议书，请附于本申请书后作为附件一并装订。一、项目基本信息项目名称基地名称项目合作单位学校名称：项目起止时间 年 月至 年 月基地名称：项目联合培养方向A.基础研究与
3、原始创新( )B.技术创新与科技攻关( )C.技术推广与产品应用( )D.技术咨询与战略决策( )E.其他( )项目所属学科领域项目立项的背景和意义（不超过1000字）项目拟解决的主要问题（不超过1000字）项目实施的预期目标与成果预期目标：（不超过500字）预期成果：（不超过500字）项目实施的计划安排（不超过1000字）项目经费的筹措与使用计划申请经费 （万元）基地配套 （万元）使用计划支出项目金额(万元)支出项目金额(万元)二、项目组人员情况项目负责人（校方）姓名性别年龄学历/学位职称/职务学科领域博导/硕导任导师时间基地导师姓名性别年龄学历/学位职称/职务学科领域担任基地导师时间本人签
4、字主要参与人员（研究生）：共计 人，其中博士生 人，硕士生 人序号姓名性别年龄学科专业培养层次培养类型项目分工本人签字三、审核意见项目负责人承诺：本人保证项目申报材料真实、准确，并对报送材料的真实性负责；本人将严格按照联合培养基地及基地项目的有关管理办法，承担相关责任和义务，接受学校、合作单位及省教育厅的监督检查，并保证没有知识产权争议；本人将严格按照项目计划，悉心指导研究生完成项目研究核心工作，确保项目按时、按质、按量完成，并切实提高研究生的科研实践能力。负责人签字： 年 月 日联合培养基地负责人意见：负责人签字： 年 月 日合作单位审核意见（包括能提供的配套经费及保障条件说明）： （单位公章） 年 月 日所在研究生培养单位研究生院（处）审核意见： （单位公章） 年 月 日8研究生联合培养基地人才培养项目汇总表研究生培养单位名称：（单位公章）序号基地名称项目名称项目完成人完成时间学科领域
