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20XX年人民调解协议书当事人:申请人:,男,年月日出生,汉,现住市区镇村组。职业:厂操作工。被申请人:,男,年月日出生,汉,现住市区镇村组。职业:厂经营者。纠纷简要情况:年月日晚7时左右,在厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:1)由承担所有的医疗费用;2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前,由为付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人、调解员年月日