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1、皮瓣的分类,一、根据血液供应分类 任意皮瓣没有轴形血管,长宽比为1:1.5 为原则,多带蒂,如局部瓣为原则,多带蒂,如局部瓣 轴形皮瓣有供血动脉,如胸三角肌皮瓣 游离皮瓣如前臂皮瓣,需显微血管吻 岛状皮瓣如胸大肌皮瓣,二、根据皮瓣位置分类 区域皮瓣胸锁乳突肌皮瓣,修复颈部 远位皮瓣胸大肌皮瓣,修复颈部 三、根据皮瓣组织成分分类 筋膜皮瓣 单纯皮瓣 肌皮瓣 骨肌皮瓣 骨皮瓣皮瓣,皮瓣设计及形成的原则,针对缺损处的部位、形态、大小,选择供皮区 皮瓣的面积应较缺损面积略大 随意皮瓣如超过长宽之比,需进行“延迟手术” 皮瓣长轴方向必须顺着供血血管的行走方向,皮瓣蒂部应位于主要血管行走的近心端,皮瓣形成
2、中注意事项,严格无创操作,避免因牵拉造成局部血管 损伤 皮瓣形成后,先用盐水纱布包敷,待血管痉挛缓解后,严密观察血运情况 成活呈:皮温暖,皮肤粉红,周边有出血 青紫示:静脉充血,回流有碍 苍白示:动脉供血不足,皮瓣血供障碍的主要原因 皮瓣蒂部旋转成角; 没有适合的动脉供血及相应的静脉回流; 皮瓣长宽之比例不等 处理:原位缝合,再次延迟手术 局部的“猫耳”一般术中无须处理,术后多可自然变平,如几个月后仍明显者可再次切除,胸三角肌皮瓣,属轴形皮瓣,有直接血管供应类型的皮瓣 优点:皮瓣有伸展性 皮瓣较薄 位置接近面、颈部 颜色及质地适于面颈修复 缺点:需二期手术断蒂 需植游离皮片覆盖胸壁缺损,主要供
3、血:乳内动脉的穿动脉。这些A通过肋骨旁第2-4肋间穿出,距胸骨外侧缘2.5 cm,皮瓣制作 上部切口沿着锁骨进行,下缘切口常沿第三肋 间隙斜行,于肩峰处汇合,皮瓣的远端分离,先鉴别皮下组织以下的深筋膜,于筋膜下与胸 大肌表面分离提起带有筋膜的皮瓣,直到胸骨旁2.5 cm处的穿动脉。 皮瓣的下部缝成管状以提供血供,裂层皮片覆 盖胸部的裸露区域。三周后皮瓣蒂部离断,胸大肌皮瓣,1979年Argian首先报道属岛状皮瓣,也有直接血管供应 优点:有可靠的血液供应 皮瓣可以在患者仰卧时完成 供皮区不需植皮 供皮区不需植皮 不用断蒂,手术一次完成 缺点:在肥胖者及女性患者此皮瓣较雍肿,主要供血 胸肩峰动脉
4、:来自于液动脉,此血管的胸支伴随静脉及胸外侧神经向下达胸大肌底,是伴随静脉及胸外侧神经向下达胸大肌底,是胸肋部肌肉的主要血供来源。 胸支直径为0.22mm4 mm,平均2 mm,皮瓣位置:针对口腔内重建皮岛取自乳头下,对于下咽部重建皮瓣取自乳头内侧 皮瓣大小:用于半岛切除术后缺损57cm2皮瓣大小:用于半岛切除术后缺损57cm用于全次切除需79 cm2;环咽缺损,需1012cm2;而皮肤缺损需相应大小切除,皮瓣的切取 先画线从肩峰至剑突作一连线,再自锁骨中点至连作一垂线,该垂线与连线的远侧部分即为胸肩峰动脉在肌 内走行的体表投影 皮瓣的旋转轴位于 锁骨中下方3 cm 处,手术步骤 按皮瓣设计切
5、开皮瓣周缘,皮瓣上缘仅切开皮肤及皮下组织,后将胸大肌下缘连同皮瓣一起翻起,皮瓣上方皮肤切开,显露胸大肌外侧缘,在胸大肌与胸小肌之间分离,在胸大肌里侧面在胸大肌与胸小肌之间分离,在胸大肌里侧面可见血管束,肌蒂的宽度56cm,按照血管走行,全层切断肌肉,并沿肌蒂向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣通过胸颈皮下遂道转移至颈部,胸部切口可直接缝合,胸锁乳突肌肌(皮)瓣,优点 胸锁乳突肌的血供为多源性,故可利用该肌的不同部位(上半段或下半段)和不同组织(皮肤或肌肉),以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损 该肌与胸骨和锁骨相连,前者为腱性附着,后
6、者为肌性附着,故又可采用肌骨瓣来修复下颌骨缺损,气管前壁缺损 该肌皮瓣位置表浅,与口腔颌面较近,取材简便,操作密切,是修复口,咽及颌面部缺损较为常用的复合瓣,主要供血 上部枕动脉 这些血管在肌肉互相吻 中部甲状腺上动脉 合,并发出肌皮穿支形 下部颈横动脉 成真皮下血管网 由于以上原因,肌皮瓣有上、下二个旋转轴,即以枕为蒂的肌皮瓣可向上旋转;以颈横动脉为蒂可向下旋转,适应症 用于修复同侧面部中、下区域的中小范围的缺损,尤以修复口唇、颊粘膜、扁桃体区、咽侧和软腭等口腔组织的缺损 肌瓣转移可作为充填腮腺术后凹陷畸形 单侧肌骨瓣可用于修复单例下颌骨缺损,气管前壁缺损,双侧肌骨瓣可修复小颌畸形(现基本已
7、采用下颌延长器技术),手术方法 一般认为肌蒂以选在上方为宜(因作颈清扫时多容易损伤损伤甲状腺上动脉的肌支,皮瓣的尖端易发生坏死、肌蒂在下方不易。另头颈颌面,口腔位置的关系也因蒂在上方为亦)。 皮瓣设计:先在乳突尖下约2 cm处标明肌皮瓣的轴点,该点至缺损区最远点的距离作为肌蒂的长度,根据缺损范围设计皮瓣大小,一般宽7cm,下界不超过锁骨下2 cm,如超过则需先行延迟,手术步骤 沿肌皮瓣画线切开,并由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌走向作附加切口,其长度至甲状腺上缘 切断胸骨头,连同皮瓣一起向上分离,此时应将皮瓣与肌肉稍加固定,待剥离至甲状腺上动脉时,在甲状腺上极处结扎切断,使其与皮瓣一起向上旋转,使肌皮瓣
8、具有枕A、甲状腺上A分支的双重血供 最后由颈阔肌下经下颌骨内侧穿遂道至修复区,斜方肌肌(皮)瓣,属岛状皮瓣,有直接血管供应类型的皮瓣 优点 有恒定的血管供应 位置较隐蔽,且位于浅层 可同时连带皮肤和骨骼作为复合瓣转移,是修复颈部,颌面部和口腔组织缺损的理想供区,主要供血 斜方肌及其表面皮肤的动脉血供均为多源性,但主要来自颈横动脉。颈模动脉自起始处至分支点的长度为4.5 cm,外径为2.7 mm。此动脉分浅、深两支。设计斜方肌或其中,上部肌皮瓣应以颈深两支。设计斜方肌或其中,上部肌皮瓣应以颈模动脉浅支及其伴行静脉炎蒂,深支在菱形肌下缘发一分支行向浅层,分布于斜方肌下部的外侧分,设计斜方肌下部肌皮
9、瓣时应以颈模动脉深支为蒂。斜方肌的回流静脉为各分支动脉的伴行静脉,面神经受副神经和颈丛的分支支配,适应征 斜方肌上部肌皮瓣主要用于修复咽及扁桃体、颊、唇及颈分部的组织缺损 斜方肌下部肌皮瓣主要用于修复后颈部,腮腺区及下面的组织缺损,皮瓣的制作 皮瓣设计:可根据需要设计皮瓣的大小,以设计中、上部肌皮瓣为例,从扁销关节为中心设计皮瓣,皮瓣的上缘与颌下切口线相连作为颌颈部切口,手术步骤:先从皮瓣下部切开向上分离,待分 离至肩锁关节时,切断斜方肌在锁骨外1/3,肩峰及肩胛网上缘的附丽部。再由皮瓣的上部另开向下分离,在颈横动脉的上方将斜方肌切断,连同筋膜一并翻起,此时应将皮瓣与斜方肌缝连同筋膜一并翻起,
10、此时应将皮瓣与斜方肌缝 合数针固定,以免两者分离影响肌皮瓣血供。肌皮瓣呈180转移至口内时,以肌内蒂覆盖颈动脉及其创面,肌皮瓣修复口内缺损,肩部创面行中厚游离皮片植皮。,注意事项:颈横动脉有时缺如。故斜方肌中、下部肌皮瓣切取时,应先解剖颈模动脉血管蒂,如缺如可以位于下方的肩胛横动脉为蒂,故该处操作应轻柔,避免造成血管蒂的损伤,前臂游离皮瓣,前臂皮瓣于1981年由杨军凡首次报告,故也被称为杨氏此瓣“中国皮瓣”,优点 血供好 皮下脂肪少,皮瓣厚薄均匀 血管口径大,血管蒂可长,可短,吻合易成功 可游离移植修复远处皮肤缺损,亦可以找A或RA为蒂逆行转移修复术部创面 缺点:前臂需植皮修复,留有明显疤痕,
11、主要供血 肱动脉行径肘窝时,分为挠动脉和尺动脉,并 有同名静脉伴行 挠动脉在前臂上2/3被称为掩盖部上1/3行于 旋前圆肌与肱挠肌之间上1/3行于旋前圆肌与 肱挠肌之间中1/3则被肱挠肌内缘所掩盖 在前臂下1/3位置表浅,仅被皮肤和筋膜覆盖, 行于肱挠肌腱和挠侧腕屈肌腱之间,称为显 露部 尺动脉在前臂上1/3位置较深,居旋前圆肌尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内,近腕处较接近表面,位置变浅。,前臂皮瓣的回流静脉 头静脉起于手背挠侧,沿挠A挠侧上行,多数通过肘正中静脉注入要静脉(68.18%);少数(18.18%)通过臂头静脉回流少(18.18%)通过臂头静脉回流 挠静脉有两条,起自手背深、浅静脉网
12、与挠A伴行,上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉 在两条挠静脉间有数量不等的吻合支,一般取好不切取窦要静脉;保留窦静脉及其表面的皮肤,可利于手部静脉回流肤,可利于手部静脉回流,由于挠动脉外侧肌肉(肱挠肌)受挠神经支本,内侧肌肉(旋前圆肌挠侧腕屈肌),受正中神经支配,因此无一运动神经越过挠动脉,故选经支配,因此无一运动神经越过挠动脉,故选择以挠动脉为前臂皮瓣的供血动脉时,不会损伤任何运动神经而影响前臂肌力,适应证 前臂皮瓣的血管恒定,蒂长,口径大,易于吻合,皮肤色泽好,质地柔软,厚薄均匀,最适宜于游皮肤色泽好,质地柔软,厚薄均匀,最适宜于游离移植(修复各种原因造成的颌面部及颈部的皮肤缺损,皮瓣的制作
13、皮瓣设计:由于挠动脉在显露部的皮与多于掩盖部,故前臂皮瓣的设计应以挠动脉下段为纵轴,即在肘窝中点与腕部挠动脉搏动点之间作一直线。然后,再根据受压全于面的大小和需要,在前臂掌面用龙胆紫标出以挠动脉为中心,包括头静脉及前臂外侧皮神经在内的皮瓣轮廓。其皮瓣范围,近端近前壁中段或稍上,远端到腕横纹,常尺侧止于尺侧腕屈肌,挠背侧达肱挠肌外缘。,手术步骤 先分别在皮瓣的上极和下极切开皮肤,显露挠A、V及头V,在肱二头肌下端的外缘向下作皮下分离,找到前臂外侧皮神经,对上述已显露的血管神经,应加以保护。然后切开皮瓣的两侧缘,直达深筋膜,从皮瓣的两侧沿深筋膜下向中线锐性分离。在解剖挠动、静脉时应在其深面组织分离,这样就不会损挠动、静脉时应在其深面组织分离,这样就不会损伤挠动脉皮支,但对挠动脉发出的肌支应一一结扎,至此即形成只有血管蒂未断的前臂皮瓣。观察血运良好后,再切断血管蒂,结扎供区血管,其创面行厚断层皮片覆盖,加压包扎,