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承装（修、试）电力设施单位跨区作业报告表单位名称（公章）法定代表人营业执照编号许可证颁发机关许可证编号许可证类别、等级通讯地址及邮政编码联系人联系电话传真电子邮箱跨区作业具体情况项目名称项目电压等级和规模业主单位（是分包工程的，还应填写工程总承包方）合同金额工程开工时间项目所在地区项目负责人及其联系方式项目安全负责人及其联系方式项目技术负责人及其联系方式项目部持证电工人数（附人员名单及证件复印件）项目负责人（签字）： （项目部印章） 年 月 日*填表说明：本表由跨区作业的承装(修、试)电力设施单位填写。根据承装（修、试）电力设施许可证管理办法的有关规定，承装(修、试)电力设施单位在颁发许可证的派出机构辖区以外承揽工程的，应当自工程开工之日起十日内，向工程所在地派出机构报告，依法接受其监督检查
