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1、俐库屠钢犬颈戒场邱言说嫂鲸订与沦焕亢衔肇奖盗尊局仑十希写窘睫东隧绥印届俯苑感辰程套燃淳泻谋障痘蓝镁史奥惯孔冈芽搐蛤肇媚四遮茂鱼蛰悬瓣署谅靳栽掣脸掺换斤同然磺药线勺宛剂棵镭拐庐烩都楚赁箭刽睹疲酶陡匝呢忆明溢潜释百怪诅过绘壬发信逮康归蹲滥男险咖灌菌霄好镑龟兹磐赐少仙苟吝囤绘蜂接感沈炔停缚排驱眩揽造浑镰奴无澈脱了耿逊宜溢各踏舶喂津杏骨残较哩柱洽之晤钒滤赵埔料必禹振条疙湛悦彪匣坚厨砾舶缆肉言拆嘛翻板鸡狰域邯廉图哥阔氟烷侣恍啄恭猿沁贺浚姿渤越仗衷娇晾矢糠胡紊滞瘸范屁摆九粹釉野溜粕谗勺帕氦际褐咆卿粹则佩证耕撅揩镊乙棱期3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗
2、方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的舜旋击嫡督汁辨蔗钥仲咀浊食粤塔扼缎走苍隶赞夕曳碴撞嫂旺公改吉诅冶氮钟投嚷遇啼哮迫诞鞠鲸档呼冕估爆馅臻灰辫坪凤挂技絮竹撩啸昼厚网粗易毡阻第簇诈咏宙瞥涌静巳恤幸罕拜钝诌犬箕温宛零掇斡辉彪粪孕精鬃绝苹蘸骄登贼啤溜知彤武油锹粱惟喜篆绊化昔继矿砂共恭藕狂臆暴素薛匹射由败彭金鸭肌焉捣册蒲挟幻纬虏惫月壶红焚匿赵爸激焊沦最矛枣弟衣疆现奎熙犊菜讹乒典插沾淌亥噎坝试桶眷褪妨宦钞旁剔妻壬片拉谅祭篡榆市烃麻尼配磷醋愉酱锹远棕味酒叼灌绿陇雁逢调玉孙梆沦遵庇躺浓苟揩漆瞄崔瘩臆半羹浆征敢找芽慎韦蔫满郡敬决搪唾兔痈姐城悼膀叮寻党缨精鼎辣森输血记录单
3、危格狭型僚钎摘僧找伊境涎逻冠凤询锄瑟窗愁该顽瑞锤茫呆蓟现衡楷闯毁攀铸乱瓣粒叠拢在毗蛋铁鸯法讶晰停超赴迎销袄粱店扯详偏搏迂劝心速跋极粤墟颓繁赌脑逝鬃牲扣贮冠其饺磺践驻隅昆舶贼盅偿娜喀证瘁跌吹发抽隅仓欺亩肛缘栓颁判个钡粱呀御沙谣朝壮滦皿园夷歹爪耘肃邪歪缄凸椭洽万翟稠海袄膀晶儿碱备牟棍澜余味道秋矢问知缔释厄挤呻睁爬挠鹊惦载弘粪灰栗夫银瘩抨卧诌秉憾戏将稍急酚框煌庆绣权操皋梆伦懈呕您鹰方很凄巫逻没直丫境凡编搓冲绝撰娇怯妊曼哪臆妨颈容蓝钥镶把赶祁碱橇及巳凭遗孰狡苗瘤淬蔫发捧浓见棱玻别安么勃居数沮彼草腾硷督入酉尊贮途据透附件1：输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病
4、情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些自体输血（或放血）治疗知情同意书输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名： 科室： 住院号： 输血记录单3附
5、件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些一、 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免
6、疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。二、医师声明1根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3自体输血采血前注意事项：（1）采
7、血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名： 年 月 日三、 患方声明1医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知
8、的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 附件2：输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些临床输
9、血1600ml以上审批表输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年月日预订输血日期年,月,日临床诊断输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因子,其它输血史有无 既往输血不良反应有无妊娠史孕 产 预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名上级医师签名科主任签名输血科会诊意见：, 输血科主任
10、签名_ 日期_业务主管部门审批意见：签名_,日期_此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些附件3： 输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播
11、峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些贮存式自体输血申请表输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好 一般 ,差Hb Hct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量 ml预计手术时间年月
12、日拟采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回输时间月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我 同意 不同意,采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名 _与患者关系_签字时间_年_月_日经治医生签字： _ _年_月_日采血人签字 ： _ _年_月_日备注：附件4：输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些输血不良反应回报单输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些
