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1、课题编号学科代码1学科代码2版 本 号霍英东教育基金会高等院校青年教师基金课题申请书课 题 名 称：申 请 者：所 在 单 位：所 在 院 系：推 荐 人：申 请 日 期：14霍英东教育基金会二一五年制一、简 表申请者姓名性别民 族出生日期证件类型证件号码技术职称定职时间行政职务联系电话毕业学校文化程度最后学位授予国别或地区授予时间从事专业外语语种1程度语种2程度电子邮箱学术兼职研究课题名 称学科名称相关学科研究类别学科代码学科代码申请金额开始日期截止日期课题组其中35岁以下是否得到过其他基金会的资助主题词（主题词之间用逗号隔开）预期成果摘要（限300字）二、申请者学习、进修与工作简历起讫日期
2、单 位毕业论文题目导师学位学历（高中以上）进修起讫日期单 位进修内容与成绩工作起讫日期单 位职 务承担哪些主要教学和科研工作三、申请者工作成绩1、科研及教学工作获奖情况（按获奖时间由新至老填写，限填10项）序号时间成果名称授奖部门等级本人排名2、研究论文、专著及教材（按发表时间由新至老填写，限填10篇（部）序号时间论文、专著及教材名称发表刊物（卷期页）或出版社本人排名是否通讯作者四、对研究课题目的、意义的简要说明1、研究的目的、意义、成果的预计去向（包括本课题所要解决的科学技术问题、理论上的科学价值或应用前景）：2、本课题所涉及的学科领域，国内外水平、存在的主要问题。本课题的学术思想、研究工作
3、的创新性、立论根据、主攻关键：五、课题研究内容、工作方案课题研究内容、工作方案（包括研究的指导思想和方法，采取的措施，技术路线和指标，进度安排，提交成果的方式，研究课题已经具备的工作基础和实验条件等）：（注：如需多页，可自由扩充）六、教学工作情况1、近3年承担教学工作情况课程名称课程性质学时/人数任课时间本人角色2、近3年完成其他教学环节和教学工作改革情况七、课题申请人及主要参加人员的基本情况表序号姓名出生年月技术职称从事专业工作单位投入工时（月/年）课题中的分工签名总人数教授副教授讲师博士生硕士生其他人员课题负责人简介：八、申请资助研究课题的经费预算申请本基金会资助金额(人民币)共计其中第一
4、年第二年第三年元元元元其他经费来源及金额（人民币）元元元元申请资助的预算支出科目金额（元）支出科目的具体内容计算根据及理由1、派人出国进修或从事研究工作的 国际旅费及在国外的费用2、请外国教授、专家来华讲学或指 导研究工作的费用3、从国外购买图书、资料费4、仪器、设备费5、实验、材料费6、业务费7、实验室改装费填表说明: 1、出国或来华人员的费用一律按教育部规定的财务标准，编制预算。2、图书、资料可直接从国外购买或订购（如有困难，可由霍英东基金会协助），要力求迅速到书。3、仪器设备费：指项目专用仪器的购置费和运杂、包装、安装费、自制仪器设备的材料、配件和外协加工费。大型仪器设备应充分利用本单位
5、、本地区现有条件。交通运输设备一般不得列入，如特殊需要应说明理由，经批准后方可购买。单台件在3000元以上的仪器设备须逐项填写名称、规格、型号、单价、数量。4、实验材料费：指科研用消耗性材料、试剂、药品等购置等，标本、样品采集加工和运杂包装费。5、项目批准前已发生的支出亦不得列入。使用本单位的设备应不收或应按优惠条件仅收消耗费。若推荐者人数超过2名，请复制本表格填写。九、推荐者及推荐意见（1）推荐者简况姓 名技术职称联系电话电子邮箱专业技术职务 (包括兼职及荣誉职务)当前从事的教学、科研工作简介1、对申请者的研究水平、能力、已取得的成就以及工作作风的评价：2、对申请课题的意义、学术思想和创新性
6、、研究方案、工作基础的评价：3、对申请者教学工作的评价：（注：如需多页，可自由扩充） 推荐者签字： 年 月 日九、推荐者及推荐意见（2）推荐者简况姓 名技术职称联系电话电子邮箱专业技术职务 (包括兼职及荣誉职务)当前从事的教学、科研工作简介1、对申请者的研究水平、能力、已取得的成就以及工作作风的评价：2、对申请课题的意义、学术思想和创新性、研究方案、工作基础的评价：3、对申请者教学工作的评价：（注：如需多页，可自由扩充） 推荐者签字： 年 月 日十、申请者所在高等院校学术委员会的审核意见对是否同意由霍英东教育基金会提供项目资助及本申请书中各项内容的真实性、经费预算的合理性及本校能否提供其研究条件等签署具体意见。 大学（学院）学术委员会主任 （亲笔签名） 年 月 日14十一、申请者所在高等院校校（院）长的审核意见对是否同意由霍英东教育基金会提供资助及本申请书各项内容的真实性等签署具体意见。 大学（学院）校（院）长 （亲笔签名并盖校章） 年 月 日
