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1、汉寿县太子庙中心医院2016年病历质量评比情况通报各临床、医技、行政职能科室：为加强病历质量管理和内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历质量，增强广大医务人员依法执业意识和安全意识，保证医疗质量和医疗安全，医务科组织我院质控人员及相关专家，对全院7个临床科室开展病历质量评比，参评病案35份，现将病案质量评比结果通报如下：一、评比范围及病案分类情况1、参加本次病历评比的为本院临床科室。2、病案分类情况： 内科组：内一科、内二科、肾内科 外科组：普外科、骨科、疼痛科 妇产科组：妇产科二、评比标准以卫生部病历书写基本规范和湖南省医疗机构病历书写规范细则等为依据，参照病历质控卡进行打分评定。三、评
2、比结果1、优秀病历：本次病历评比，共评选出优秀病历10份，分别为：一等奖：石阿嫄（内二科）、刘刚（内一科）；二等奖：周稚秦（内二科）、盛容（妇产科）、黄志琴（内一科）；三等奖：吴丹（内一科）、何佳慧（内一科）、肖瑶（内一科）、刘兴旺（外科）、罗喜园（妇产科）。2、从本次病案质量评比可反映出，我院病历书写的及时性、规范性明显改善，核心制度和病历书写规范执行情况明显好转，书写质量较前提高。具体如下：一、三级医师查房制度和术前讨论制度得到普遍重视。多数病历都能按时进行三级医师查房，并按相关规定书写术前小结和术前讨论，死亡病例讨论制度执行情况明显改善。二、危重病人管理得到加强。危重病人均有科主任或副主
3、任医师以上职称人员参与抢救，危重病人监测措施到位，抢救记录书写较前规范。三、是医患沟通工作不断完善。大多医师均能按规定执行知情同意制度，病情变化随时与家属沟通，谈话记录较详细。四、存在的问题评比检查发现，多数医院病案首页项目填写不完整；部分病历缺陷较多，被判定为乙级的病历占比偏高，病历质量管理仍需进一步加强。1.部分病历首次病程录及病程录欠规范。有的缺少诊疗依据，有的缺少诊疗计划，有的缺少诊疗措施，有的诊断与鉴别诊断合并书写，有的未写鉴别诊断分析，非患者本人签写的同意书要有授权委托书。2.核心制度落实需加强。少数医院三级查房制度、大手术请示报告制度，重危病人的讨论、会诊、手术风险的评估等制度落
4、实不到位。病历中三级查房不健全，主任查房记录过简；有的对病情变化记录不全、描述不清；部分病历缺少委托书，无手术风险评估；有的病理诊断未记录在病程录中等。记录内涵质量较高，有针对性分析和进一步的诊疗意见。3、抗生素应用欠合理。少数医院病历预防感染用药联合用药较多、档次高，用药时间长，指征把握不严谨；未做血培养和药敏实验，有的类切口手术后抗生素应用不符合规范要求等。四、相关要求1.提高认识。病历作为临床医学文书，记录患者疾病的发生、发展和转归，反映医疗机构医疗行为的全过程和质量。病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节。各单位要充分认识到病历质量管理的重要性，将其作为医疗质量监管抓手，常抓不懈，促进医疗服务质量的持续改进。2.强化培训。各医疗机构加强执业医师法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定的学习培训，开设专题讲座，分析常见易犯错误，进一步增强医务人员对病历书写的质量意识和法律意识，提高病历书写水平。3.加强管理。各医疗机构要进一步完善病历质量管理的相关制度，落实奖惩措施，加强日常监管，开展院内质量评比活动，减少不合格病历，杜绝出现丙级病历。汉寿县太子庙中心医院医务科2016年11月22日
