《人身保险 教学课件 ppt 作者 张晓华 第八章 承保理赔》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人身保险 教学课件 ppt 作者 张晓华 第八章 承保理赔（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第八章 人身保险的承保与理赔,学习目标,能力目标 能够处理承保业务。 能够进行简单核保业务。 能够处理索赔与理赔业务，能够初步判定欺骗性索赔案例。 知识目标 掌握承保的概念，熟悉承保流程。 掌握核保的风险因素，明确核保程序。 掌握理赔流程，明确索赔案例中的不实因素。,乙肝患者高额投保患肝癌去世获赔94万,2009年6月，赵先生罹患肝癌，平安寿险方面在客户提交重疾申请后很快便支付了20万元的重大疾病保险金，不过，赵先生最后并未抗争过病魔，2009年过世。此后，赵先生妻子作为保单受益人，提交了身故保险金理赔的申请材料，平安寿险第二次向张女士支付赔偿金74.3万元，两次总计获得赔付94.3万元。,第
2、一节 人身保险承保,一、人身保险承保的概念 人身保险的承保有广义和狭义之分，广义的人身保险承保是指包括业务拓展（展业）、业务选择（核保）、收取保费、签发保单等在内的系列工作的过程。狭义的人身保险承保不包括展业过程，而是从保险业务员争取到人身保险业务后，携带客户填写的投保单、保费暂收收据以及保险费等，经保险人核保、出单等环节，到保险业务员将保险合同送到客户手中结束。本节主要介绍狭义的人身保险承保,二、人身保险的承保流程,二、人身保险的承保流程,（一）接单初审 （二）预收录入 （三）专业核保 （四）缮制保单 （五）递送保单 （六）整理归档,第二节 人身保险的核保,一、核保 （一）核保的概念 人身保
3、险的核保，是指保险人对新业务的风险加以全面的估计和评价，决定是否予以承保，以及以什么条件（费率）承保。核保的过程就是保险人对风险进行选择的过程，因此有时核保也叫风险选择。,（一）核保的概念,（二）核保的意义 1保证合同的公平性 2防止逆选择 3保证寿险公司的稳健经营,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 1风险选择的信息来源 （1）投保单 （2）调查报告 （3）寿险同业健康信息中心,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 2风险因素 （1）年龄 （2）同健康有关的风险因素 体格 身体情况 病史 家庭病史 （3）同健康无关的风险因素 职业 习惯或嗜好 道德危险因素,二、核保中的风险选择
4、与分类,（一）人寿保险 3风险的类别 （1）标准。属于标准风险类别的人有正常的预期寿命，对他们使用标准费率承保。大多数被保险人应属于标准风险类别。 （2）优惠。属于这一风险类别的人有高于正常的预期寿命。 （3）不吸烟者。 （4）弱体。属于弱体风险类别的人在健康和其他方面存在缺陷，致使他们的预期寿命低于正常的人，对他们使用高于标准的费率。 （5）不可保。属于不可保风险类别的人有极高的死亡概率，以致承保人对这一风险类别的人拒保。,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 4数值费率厘定制度 这种费率厘定制度假设：（1）许多健康和非健康因素影响风险程度；（2）这些因素中每种因素对死亡率的影响是经过
5、统计研究取得的；（3）根据风险因素对死亡率的影响分配该因素一个数值。 在数值费率厘定制度中，对标准风险分配一个100的数值，对有利的因素减去数值，对不利的因素加上数值，对标准风险的基本数值加减的结果便是投保的被保险人的风险数值。,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 5弱体风险的保险费 人寿保险公司一般再把弱体风险分为三类：（1）额外危险因素保持不变，如耳聋、半瞎、危险性职业；（2）额外危险因素随着年龄增加而增加，如患有糖尿病；（3）额外危险因素随着年龄增加而减少，如已成功地作了肾脏病手术。 对弱体风险的费率厘定一般使用以下两种方法： （1）统一的额外保险费。 （2）额外百分比表。,二、
6、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 6风险改善 对弱体风险者收取了额外保险费后，如果以后风险有了改善，如恢复了健康，可以用标准费率承保，保险公司应采取降低费率措施；否则保险单所有人会退保，再向其他公司投保。,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 7对幼年和老年人的承保方法 对幼年和老年人的承保须特别慎重，主要是因为他们缺乏可保利益。 人寿保险公司对幼年人也提供人寿保险，但在承保方法上要采取以下几种手段： （1）限制保险金额，特别是在幼儿时； （2）使儿童的保险金额同抚养人的保险金额有一个合理的比例关系； （3）要求对家庭中的所有儿童的投保金额相接近； （4）大量开展儿童保险业务，以便
7、把逆选择的影响降到最低程度。 对老年人的承保除了规定年龄限制外，还须限制其保险金额，并提高承保标准和要求进行体检。,二、核保中的风险选择与分类,（一）人寿保险 8新的承保方法 （1）快速签单组 投保的被保险人符合年龄规定，如1550岁； 保险金额不超过规定的金额，如5 00030 000元，具体的金额规定还要取决于被保险人的年龄； 回答了投保单上的所有询问； 无明显的健康问题； 体重和身高正常； 从事普通职业。 （2）电脑核保。 这实际上是使用电脑来执行类似快速签单组的承保任务。,二、核保中的风险选择与分类,（二）健康保险和意外保险 1风险因素 （1）年龄 （2）职业 （3）逆选择 （4）道德
8、危险因素,二、核保中的风险选择与分类,（二）健康保险和意外保险 2对弱体风险的处理 主要有以下几种处理方式： （1）缩短保险金给付期； （2）减少保险金给付金额； （3）延长等待期； （4）使用弃权附加特约，该附加特约规定某种疾病为除外责任。,三、核保的程序,（一）营销人员核保 （1）排除道德风险。 （2）指导投保方准确填写投保单等投保资料。 （3）完成业务员报告书。,三、核保的程序,（二）体检医师核保 （1）体检医师检验要求，核对受检人身份证、照片等，以防冒名顶替；引导受检人如实告知；按要求的检验项目，对受检人进行详细检查；填写检验结果，做出健康评价，并亲笔签字。 （2）检验结果转送要求。检
9、验结果由体检医院密封后，及时直接寄送或转交保险公司指定人员，不可交受检人或业务员代转。,三、核保的程序,（三）生存调查 （1）保险合同成立前的调查 （2）保险合同成立后的生存调查 （3）需要进行生存调查的情况 （4）生存调查的方法,三、核保的程序,（四）核保员核保 （1）收集客户基本资料。 （2）基本风险因素的审核。 （3）核保人员认为有疑问的保件，有必要进一步收集资料。 （4）查定核保手册和核保指导用书并确定承保条件。,第三节 人身保险的索赔理赔,一、人寿保险索赔理赔的意义和作用 人寿保险的索赔理赔，是指合同双方的当事人，投保方提出申请，保险人根据条款的约定，按照保险事故的性质、程度，核定和
10、给付保险金的过程，是处理与保险事故相关的给付作业。 索赔是投保方的行为。 理赔一般是指保险人的行为 。,一、人寿保险索赔理赔的意义和作用,（一）实现保障的功能 （二）保证规范经营的功能 （三）维护公司形象和信誉,二、索赔和理赔流程,（一）索赔与报案 所谓索赔，即索取赔偿，是指保险事故发生后，根据保险合同的规定，向保险人要求履行赔偿或者给付保险金的行为。索赔是履行合同的一个重要环节。 所谓报案，即将发生的保险事故及时尽快的报告保险公司并提供相应的资料。报案的意图是索赔，因此索赔成功依赖于及时报案。报案后的及时调查有利于证据的收集和证据的有效性。 1索赔请求的提出 2提供索赔证明和资料 3索赔时效
11、的规定,二、索赔和理赔流程,（二）立案 1出险登记及通报 （1）接案人员向索赔人提供索赔须知，注明申请人索赔时应提供的材料或尚未提供而应提供的资料。 （2）请索赔人填写给付申请书，并按条款约定提供该险种索赔应备资料。 （3）索赔应备资料 （4）注意事项 （5）通报 2立案,二、索赔和理赔流程,（三）调查 1以下案件一般需要调查 （1）属于责任免除事项；（2）被保险人因疾病或意外伤害事故造成伤残；（3）有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能；（4）疑难案件；（5）预计给付金额达到一定标准时；（6）理赔人员认为应当调查的其他案件。,2给付调查的内容主要有 （1）死亡或残疾原因调查 （2）核实投保单上投
12、保人、被保险人的签名是否本人所签 （3）投保时的投保年龄与真实年龄是否相符 （4）疾病住院的案件首先要查该疾病是否属于先天性疾病等责任免除范围 （5）对有疑点的证明材料应进行认真的重点调查,3调查人员注意事项 （1）内容完整，不缺项；（2）字迹清楚，书写规范；（3）文字简练，情节明了；（4）列明计算公式，计算准确；（5）有关附件粘贴牢固。,二、索赔和理赔流程,（四）审理 1审理 2保险责任认定 3理算与复核 4报批,二、索赔和理赔流程,（五）给（拒）付 1给付 （1）给付时间 （2）给付中的有关问题 （3）满期给付和生存给付 2拒赔 3追踪（调查） 4预付赔款 5代查勘理赔,三、索赔中欺诈与防范,（一）欺骗性索赔的特点 1保险金给付申请书上的疑问 2治疗医师报告中的疑问 3对索赔人的疑问 4保险责任范围中的疑问,三、索赔中欺诈与防范,（二）可能犯有欺骗性索赔的人 1被保险人和受益人 2保险代理人 3医师 4保险公司内部人员,三、索赔中欺诈与防范,（三）预防欺骗性索赔的方法 1保险产品设计 2投保单 3承保 4内部控制,
