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1、护理质量管理与持续改进病区检查表单（跟踪一位患者）被评审医院 科室 床号 评审专家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分请责任护士汇报患者简要的病情、治疗与护理后，再针对性提问38.10.1依据临床路径和6个单病种流程提供规范的护理服务。2按临床路径或单病种护理流程落实规范护理服务的情况。38.3.3.护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。2对分级护理内容知晓度。38.1.2.2 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。2对危重患者的基础与专科护理措施的掌握情况。39.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。1对本科室重点药物用药后或特殊检查和治
2、疗后的观察要点、不良反应或意外情况的处理措施掌握情况。6.4.2.职工对维护与尊重患者权益有充分认识。2对维护与尊重病人权益认识的知晓情况。（患者权益有哪些？如何保护患者权益？结合自己工作岗位谈谈）38.2.3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。38.2.4.有化验标本采集与运送规范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。2对输血规范、化验标本采集、危机值报告的处理流程知晓情况。39.4.1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。39.4.2 各护理单元能根据专科要求开展专科特色的护理技术操作，能正确预防和处理常见并发症。
3、4对临床常见或病区专科护理技术操作，并发症的预防与处理措施的掌握情况。内容分值检查方法评审结果及扣分原因内得分8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。3对使用“腕带”标识知晓情况。38.8.1.根据医院分级护理标准，各科室建立患者健康指导计划。1患者健康指导计划。查病历12.2.1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。2病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。38.2.2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者护理记录。1查与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（
4、出）患者护理记录的规范情况。14.2.2.有压疮诊疗及护理规程。2落实压疮风险评估、护理措施及记录。问患者6.1.1.3制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。0.5入院告知书中是否告知患者权利（知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合诊疗）。38.8.2.根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。38.8.3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导2患者心理护理、健康指导落实情况。（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）查患者36.2.3. 实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。1责任制护理落实情况.（等级护理符合、级别护理到位
5、，贯彻基础护理规范）38.3.2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。1分级护理符合情况、有相应级别标识。38.3.3.护理措施及时、准确，并有记录。2对分级护理内容知晓度。14.1.2.对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。2有无跌倒/坠床的警示标识、告知及防范措施。护理质量管理与持续改进病区检查表单被评审医院 评审专家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。4问2位护士，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。9.2.1. 在紧急抢救时，医师口头下达医嘱
6、。护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。4问2位护士，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓度或现场执行情况。 11.2.1.2医院感染控制部门建立手卫生监管流程。4考核2位护士实施手卫生“六步法”程序的知晓度或现场执行情况15.1.2. 2有医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。1问1名护士对报告途径的知晓度。36.3.3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。2问2名护士对核心制度的知晓情况。（主要：分级护理、危重护理抢救制度、查对制度、护理文件书写制度、交接班制度等）39.5.2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培
7、训方案并实施.2问2名护士，紧急意外事件应急预案和处理的流程。42.4.2开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。0.7问2位护士对培训内容的知晓情况44.4.1根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。1问2名护士知晓度。50.2.5 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范教育，员工知晓职业道德准则。0.4问2名护士，对职业道德知晓情况（参见医务人员道德规范、上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则等材料）。12.2.2.患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。3考查2位护士进行口服药或注射用药的护理流程和核对程序是否规范。内容分值检查方法评审结果及扣分原
8、因得分8.2.2. 制定患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。2考查2位护士注射时对患者身份确认和查对制度执行情况39.1.3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。1考查2名护士在对患者用药、检查和治疗时，规范核查患者身份的情况。14.1.1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。1查病区防范患者跌倒/坠床制度、预案及处理流程。38.1.2.1 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。2查2个病区的专科护理质量评价标准，及护士长对基础与专科护理质量督查考核记录。37.2.1.病区护士
9、与病区实际开放床位比例0.4：1。1查2个病区的护士与实际开放床位比0.4：1。38.9.1各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。3查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈有效备用状态。12.1.2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。1查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。39.1.4. 病区有各类药品安全管理措施。1查病区药品安全管理措施。（同上）41.3.4研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。2查2个病区独立当班护理人员资质.42.4.1. 制定完整的医院管理规章制度和各
10、级各类员工的岗位职责。0.7查2个病区的岗位职责和制度更新及文件存放情况.6.3.4.2制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度（医院），相关员工应知晓并予以落实。0.5问2位患者尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。1问1位合同护士同工同酬情况。护理质量管理与持续改进护理部评审表单 被评审医院 评审专家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分8.4.1. 制定“腕带”作为识别标示的相关制度。1查“腕带”识别相关制度。8.5.1护理部实施身份核对督导，并有记录。3查护理部督导记录和对督导结果进行分析
11、的资料。10.1.3. 护理部实施对“手术安全核查”监管，有体现持续改进内容/案例的记录。2查护理部对手术室监管记录，落实持续改进。14.2.1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。1查患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。14.1.3.护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。2查护理部对发生跌倒/坠床事件的跟踪管理记录。14.2.3.护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。2查护理部对发生压疮的跟踪管理记录。15.1.1.制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。2查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的相关制度。15
12、.2.1 建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。4查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施及落实情况。36.1.1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。1查护理质量管理委员会的成立文件。36.1.2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作标准，针对问题提出改进意见。4查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。36.2.1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。1查三级管理网络架构图与工作标准。36.2.2.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计
13、划。1查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理及落实情况。内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分36.2.4.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。2查护理部对全院质量管理监督检查资料，对存在的问题有分析改进措施和落实跟踪记录。（有实例）36.3.1. 制定的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。2查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。36.3.2. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。1查护理部培训记录，每年至少2次。37.1.1.对各类护士岗位技术能力有明确要求。2查对从事重症监护、手术室、急诊、等各类专科护理工作的护士有明确的准入和岗位技术能力要求。37.1.2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。2查护理部垂直管理情况，对全院护理人员统一调配、使用和培训。37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。1查全院护士同工同酬情况。37.3.1.1 制定紧急人力资源调配制度和方案
