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1、第一步 根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- o如果 pH和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的pH估测H+ 7.00-1007.05-897.10-797.15-717.20-637.25-567.30-507.35-457.40-407.45-357.50-327.55-287.60-257.65-22 第二步 是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症o通常这就是 原发异常o记住：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒o你需要核对PaCO2, HCO
2、3- ,和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH PaCO2酸中毒代谢性pH PaCO2碱中毒呼吸性pH PaCO2碱中毒代谢性pH PaCO2第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高= ? PaCO2 /10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）
3、 HCO3- 升高= 3.5 x ( ? PaCO2 / 10 )代谢性碱中毒PaCO2 升高= 0.6 x ( ? HCO3- )急性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降= 2 x ( ? PaCO2 / 10 )慢性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降= 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至7 x ( ? PaCO2 / 10 )o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2o正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lo对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低
4、于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL患者约为 7 mEq/L） o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙?.AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释?.怀疑中毒oOSM间隙= 测定OSM( 2x Na+ 血糖/ 18 BUN/ 2.8)?.OSM间隙应当 10 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系o计算阴离子间隙改变（?AG）与 HCO3- 改变（? HCO3- ）的比值：?AG / ? HCO3-如果为非
5、复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱?.如果 ?AG / ? HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2代谢性碱中毒HCO3-PaCO2呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻?.上呼吸道?.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或 OHS）神经肌肉异常
6、通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl-缺乏oGI丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失 H+：袢利尿
7、剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b或乙二醇b中毒o水杨酸中毒a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b 常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常： Cl-升高oGI丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+
